室性期前收缩及室性心动过速的体表心电图定位
心电学杂志 ２００７ 年第 ２６ 卷第 ２ 期－ １１９－ 综述 室性期前收缩及室性心动过速的体表 心电图定位林加锋［中图分类号 ］ Ｒ５４０．４＋１［文献标识码 ］ Ａ［文章编号 ］ １００２－ １０９４（２００７）０２－ ０１１９－ ０４近年来， 由于开展射频导管消融治疗室性期前 收缩及室性心动过速， 使对其起源点的定位有了更 深入的认识， 定位的准确率与射频导管消融的成功 率密切相关。因此， 体表 １２ 导联心电图对室性期前 收缩及室性心动过速的定位被广泛重视。本文结合 文献介绍几种常见室性期前收缩及室性心动过速体 的表心电图特征。 一、 基本原则 众所周知， 在体表 １２ 导联心电图中， 肢体导联 心电轴方向在额面上， 胸导联心电轴方向在横面上。 由于室性期前收缩、 室性心动过速的起源点不同， 造 成在肢体与胸导联的投影不同， 在各导联的 ＱＲＳ 形 态也不同， 这是体表 １２ 导联心电图用于室性期前收 缩、 室性心动过速定位的理论基础。 临床上一般采用 以下原则定位 。［１，２］３． 定前后 主要根据 Ⅱ 、 、 的 ＱＲＳ 波群 Ⅲ ａＶＦ 起始 ４０ｍｓ 的电位正负： （ １） 起源于前部， 电位为正； （ １） 起源于后部， 电位为负。 室性期前收缩、 室性心动过速时 ＱＲＳ 波群除随起源点不同变化外， 还可受心电轴、 电位、 心室肥大、 束支传导阻滞、 梗死性 Ｑ 波等因素影响而影响定位 的准确性。 根据笔者的临床经验， 上述标准用于特发 性室性心动过速， 定位准确率可达 ９０％ 以上； 而 对 器质性心脏病的定位准确率仅 ７０％ 左右。起源点位 于游离壁较室间隔定位准确度高。 二、 常见实例分析 室性心动过速 １． 流出道起源的室性期前收缩、 的心电图特征［１￣５］ （ １） Ⅱ 、 、 ５ 及 Ｖ６ ＱＲＳ 波 群 主 波 向 上 ， 呈 Ｒ ａＶＦ Ｖ 型； （ ２） ａＶＲ、 ａＶＬ ＱＲＳ 波群主波向下， 呈 ＱＳ 型； （ ３） 胸导联移行区： 左心室流出 道 起 源 的 移 行 开始均在 Ｖ１～Ｖ３， 移行始于 Ｖ２ 则常见起源于冠状动 脉窦内。右心室流出道起源的常在 Ｖ３ 或之后。 （ ４） Ⅰ 和 ａＶＬ ＱＲＳ 形态对鉴别起源于间隔或游 离壁有一定意义。具体为前者前间隔部位多呈负相 波 ＱＳ 型） ， 后间隔呈正相波 Ｒ 或 Ｒｓ 型） ， 中间隔呈 （ （ 正相或负相波； 而后者以 ａＶＬ 呈 Ｒ 型多见。流出道 起源不同的室性期前收缩、室性心动过速的心电图 特征见表 １ 。１． 定左右 主要根据 Ｖ１、 ５ ＱＲＳ 波群主波方向： Ｖ （ １） 起源于左心室，
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Ｖ１ 主波向上， Ｖ５ 主波向下； （ ２） 起源于右心室， Ｖ１ 主波向下， Ｖ５ 主波向上； （ ３） 起 源 于 左 束 支 ， ＱＲＳ 波 群 呈 右 束 支 传 导 阻滞型； （ ４） 起 源 于 右 束 支 ， ＱＲＳ 波 群 呈 左 束 支 传 导 阻 滞型。２． 定 上 （房 室 瓣 部 ）下 （心 尖 部 ） Ⅲ、 ＱＲＳ 波群主波方向： ａＶＦ （ １） 起源于上部， 主波向上； （ ２） 起源于下部， 主波向下。表１起源部位 右心室流出道 左心室流出道 胸导联移行区 迟 Ｖ３ 或之后） （ 早 Ｖ３ 或之前） （Δ Ｒ主要根据Ⅱ、右、 左心室流出道起源的室性期前收缩、 室性心动过速的体表心电图特征Ｖ１ 或 Ｖ２ Ｒ 波时间指数 ／ ％＊ ≤５０ ≥５０ ／ Ｓ 指数 ＝Ｒ 波电压 ／ Ｓ 波电压。 Ｖ１ 或 Ｖ２ Ｒ ／ Ｓ 指数 ／ ％Δ ≤３０ ≥３０ Ｖ５￣Ｖ６ Ｓ 波无 可能有＊Ｒ 波时间指数 ＝ Ｒ 波时间 ／ ＱＲＳ 时间，作者单位： ３１００２５温州医学院附属第二医院心内科 － １２０－ ２． 特发性左心室性心动过速的临床和心电图特 ① 无器质性心脏病； ② 以 １５～４０ 岁 多 见 ， 很 少超过 ５５ 岁； ③ 多见于男性， 男女性之 比 为 ３∶１ ； ④ 心动过速发作呈阵发性， 持续时间从数 ｍｉｎ～ 数 ｈ， 持续数天少见； ⑤ＱＲＳ 波群呈完全性右束支传导 阻滞型伴心电轴左偏， Ｖ５、 ６ Ｒ ／ Ｓ＜１ ； ⑥ 维拉帕米治 Ｖ 疗有效； ⑦ 一般预后良好， 射频导管消融治疗有效， 成功率可达 ９５％ 以上。 ３． 右心室流入道室性期前收缩、室性心动过速 的心电图特点 ［７］ ＱＲＳ 波群呈左束支传导阻滞型， ＱＲＳ 主 波 Ⅱ 、 、 Ⅲ ａＶＦ 向 下 ， Ⅰ 、 ａＶＬ 向 上 ， ａＶＲ ＱＲＳ 电压低， 胸导联移行区可早可晚， 但 Ｖ５、 ６ 均向上。 Ｖ ４． 左心室流入道室性期前收缩的心电图特征 ［８］ ＱＲＳ 波群呈完全性右束支 传 导 阻 滞 型 ； Ⅱ 、 、 Ⅲ ａＶＦ 均以 Ｓ 波为主； Ⅰ 、 ａＶＬ 呈 ｒ（Ｒ）Ｓ 型； Ｖ１￣Ｖ３ 呈 Ｒ 或 Ｒｓ 型， Ｖ５、 ６ 以 Ｓ 波为主， ｒ ／ ｓ＜１。 Ｖ征 ［６］心电学杂志 ２００７ 年第 ２６ 卷第 ２ 期５． 起源于乳头肌的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征［９］ （ １） ＱＲＳ 波群胸导联呈右束支传导阻滞型， Ⅱ 、Ⅲ 、 主波向上， Ⅰ 、 主波向下， 起源于左前乳 ａＶＦ ａＶＬ头肌。 （ ２） ＱＲＳ 波群胸导联呈右束支传导阻滞型， Ⅱ 、Ⅲ 、 主波向下， Ⅰ 、 主波向上， 起源于左后乳 ａＶＦ ａＶＬ头肌。 （ ３） ＱＲＳ 波群胸导联呈左束支传导阻滞型， Ⅱ 、Ⅲ 、 主
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波向下， Ⅰ 、 主波向上， 起源于右后乳 ａＶＦ ａＶＬ头肌。 （ ６． 起源于左心室前间隔上部 左前分支分布区） 的室性期前收缩、 室性心动过速的心电图特征 图 １） （ ＱＲＳ 波 群 胸 导 联 呈 右 束 支 传 导 阻 滞 型 ， 心 电 轴 右 偏， Ⅰ 、 ａＶＬ 主波向下呈 ｒｓ（Ｓ）型， Ⅱ 、 、 主 波 向 Ⅲ ａＶＦ 上呈 ｑＲ 型， Ｖ５、 ６ 呈 ｑＲｓ 型。 Ｖ图１一例起源于左心室前间隔上部 左前分支分布区） 的室性期前收缩。Ａ． 常规心电图。Ｂ． 导管消融术中 （ 心电学杂志 ２００７ 年第 ２６ 卷第 ２ 期－ １２１－的 １２ 导联心电图 左） 和靶点起搏 １２ 导联心电图 右） 图形完全相同， 消融导管机械压迫此点 ＬＡＯ． 消 （ （ （ 融导管与希氏束导管相对应， 结合 ＲＡＯ 提示消融导管位于前间隔上部） 室性期前收缩即消失， 此靶点放 电 １８０ｓ， 室性期前收缩消失。Ｈｉｓ． 希氏束导管 此例以消融导管替代标测电极） ， ＣＳ． 冠状窦导管， ＡＢＬ． 消 （ 融导管。７． 起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩、 （ 室性心动过速的心电图特征 ［１０］ 图 ２） ＱＲＳ 波群胸导联呈完全性右束支传导阻滞型 （ Ｒ 型） ， Ⅱ 、 Ⅲ 、ａＶＦ 主波向上， Ⅰ、 主波向下。 ａＶＬ图２一例起源于左心室游离壁高位的室性期前收缩患者的心电图 引自文献 １０） 。 （８． 起源于左心室后外侧游离壁中段的室性期前 收缩、 室性心动过速的心电图特征 ［１０］ ＱＲＳ 波群胸 导联呈完全性右束支传导阻滞型， 但 Ⅱ 、 Ⅲ 、 、 ａＶＦ Ⅰ 、 及 Ｖ５、 ６ 主波向下 ， 呈 ｒｓ（Ｓ）型 ， 与 起 源 于 左 ａＶＬ Ｖ心室游离壁高位的室性期前收缩、室性心动过速明 显不同。（ ２） 心电轴瓣环部前壁起源的均为右偏， 后壁起 源的均为左偏。 （ ３） 二尖瓣环左心室前侧壁和侧壁起源的 Ｖ６ 均 有 ｓ 波， 三尖瓣环的起源 Ｖ６ 均无 ｓ 波。 吴晓羽等 ［１１］比较了 １２ 例二尖瓣环左 心 室 前 侧 壁和侧壁起源与 １０ 例左冠状静脉窦左心室流出道 起源的室性期前收缩、 室性心动过速的心电图， 结果 显示前者虽心电轴右偏， 但 Ⅱ 、 、 Ⅲ ａＶＦ Ｒ 波高度较 低， Ｖ１ ＱＲＳ 时间较长 表 ２ ， 图 ３） 。 （９． 瓣环前侧壁起源的室性期前收缩、室性心动过速的心电图特征 （ １） 胸导联 ＱＲＳ 波群移行区二尖瓣环起源的在 Ｖ１ 或 Ｖ２， 三尖瓣环起源的在 Ｖ４ 以后。表２分 组起源于二尖瓣环与左心室流出道的室性期前收缩和特发性室性心动过速心电图比较Ｒ 波 高 度 ／ ｍＶ Ⅱ １
室性期前收缩及室性心动过速的体表心电图定位
．４４ ±０．０７ １．９８ ±０．３７ ＜０．０１ Ⅲ １．７７ ±０．２１ ２．１３ ±０．３８ ＜０．０５ ａＶＦ １．５５ ±０．１３ ２．０５ ±０．０４ ＜０．０１ Ｖ１ ＱＲＳ 时间 ／ ｍｓ １５５．２ ±１１．１ １３０．７ ±１１．０ ＜０．０１二尖瓣环部 （ｎ＝１２） 左心室流出道 （ｎ＝１０）Ｐ值总之， 体表心电图对室性期前收缩、 室性心动过 速的定位有重要的价值， 根据不同导联 ＱＲＳ 波群的 形态， 可对其起源点做出初步的定位。参 考 文 献［２］室 性 心 动 过 速 起 源 部 位 的 价 值 ． 中 华 心 律 失 常 学 杂 志 ， ２００４， ８（２）∶９５． Ｈａｃｈｉｙａ Ｈ， Ａｏｎｕｍａ Ｋ， Ｙａｍａｕｃｈｉ Ｙ， ｅｔ ａｌ． Ｅｌｅｃｔｒｏｃａｒｄｉｏｇｒａｐｈｉｃ ｃｈａｒａｃｔｅｒｉｓｔｉｃｓ ｏｆ ｌｅｆｔ ｖｅｎｔｒｉｃｕｌａｒ ｏｕｔｆｌｏｗ ｔｒａｃｔ ｔａｃｈｙｃａｒｄｉａ． ＰＡＣＥ， ２０００， ２３（１２）∶１９３０． ［３］ 马坚 ， 张澍 ， 楚建民 ， 等 ． 主动脉左冠状窦内射频消融左心室流出道反复单形室性心动过速 ． 中华心律失常学杂志 ，２００２， ６（１）∶８．［１］ 张 劲 林 ， 王 方 正 ， 马 坚 ， 等 ． 体 表 心 电 图 鉴 别 心 室 流 出 道 特 发 性 － １２２－心电学杂志 ２００７ 年第 ２６ 卷第 ２ 期图３一例左心室二尖瓣环前侧壁起源的室性期前收缩患者的心电图 （引自文献 １１）。 床评价 ． 中华心律失常学杂志， ２００５ ， ９（５）∶３３７．［４］ 狄文成 ， 姚焰 ， 马坚 ， 等 ． 体表 １２ 导 联 心 电 图 对 特 发 性 流 出 道 室性 心 动 过 速 的 起 源 灶 定 位 作 用 ． 中 华 心 律 失 常 学 杂 志 ， ２００５， ９［９］ 郭成军 ， 张英川 ， 阎方明 ， 等 ． 以电风暴为初发表现的冠状动脉粥样硬化性心脏病 ． 中华心律失常学杂志， ２００５ ， ９（５）∶３３２．（４）∶２５２． ［５］ 杨平珍 ， 吴书林 ， 陈纯波 ， 等 ． 起源于心室流出道的频发室性期前收缩和 ／ 或室性心动过速的心电图特征及射频消 融 治 疗． 中 国 心脏起搏与心电生理杂志 ， ２００５， １９（５）∶３３８．［１０］ 姚焰 ， 张澍 ， 张奎俊 ， 等 ． 起源于 左 心 室 游 离 壁 的 单 形 室 性 心 动过速和期前收缩的射频导管消融 ． 中华心律失常学杂志 ，２００４，８（２）∶７１． ［１１］ 吴晓羽 ， 梁兆光 ， 曲秀芬 ， 等 ． 瓣 环 部 起 源 的 特 发 性 室 性 心 动 过速和室性期前收缩射频消融术的临床特征 ． 中华心律失
