2013年神华神东两级公司典型事故案例汇编
（1）黄玉川煤矿对施工单位上述存在的问题未及时督促整改，安全监管不力。
（2）事发前，216上02胶运顺槽已进入断层影响带，9月15日中班至事发前一班，黄玉川煤矿领导入井或带班时，均未到此工作面进行安全督查。事故当班，矿带班领导虽到过该工作面，但未查出作业地点顶板锚索支护严重滞后等重大隐患，也未责令停止作业、及时排除隐患。经查人员定位系统，9月1日至事发前，黄玉川煤矿分管掘进的副矿长共入井12次，而到216上02胶运顺槽仅2次。矿领导下井带班效果差，对216上02胶运顺槽安全生产疏于管理。《黄玉川煤矿安全承包考核管理办法》（神东黄矿安字〔2013〕144号）中，对井下生产区域进行了责任划分，实行安全责任承包制，而承包216上02胶运顺槽的矿领导也未对此安全生产区域进行有效监管，安全承包责任落实不到位。
（3）黄玉川煤矿相关业务科室日常对施工队安全质量验收考核把关不严，对于施工巷道部分区域锚杆、锚索支护滞后或不全、锚网联接不合格、巷道成型差等问题未及时查处。施工队编制的《216上02胶运顺槽工作面过DF6断层安全技术措施》中给出了两种支护方式：“正常情况时采用钢筋网+锚杆+钢带+锚索支护，顶板破碎时采用钢筋网+锚杆＋钢带＋锚索配合U29钢棚支护”，对如何判断和由谁来判断顶板破碎交待不清，对架设U29钢棚的时间和位置没有规定，对钢筋网＋锚杆＋钢带＋锚索和U29钢棚支护如何配合也交待不清，导致巷道过断层采用的有效支护方式不确定，安全技术措施不能有效指导
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现场安全生产。而矿领导和相关科室在审查该措施时，没有指出存在的这些问题，业务保安责任落实不到位。
（4）黄玉川煤矿安监科目前配备6名人员（其中4名专职安检员），负责本矿本安体系建设、督导运行、考核验收及每班现场安全检查等工作，不能做到对所有作业地点进行有效巡回检查。9月1日至事发当班，安监员到216上02胶运顺槽22班次，有51%班次未对该工作面进行动态检查。以往查出216上02胶运顺槽存在支护不到位、超规定空顶作业等问题仅以罚款为主，未做到闭环管理，安全监督检查不力。
4.项目管理不到位。
（1）216上02胶运顺槽施工项目的承包单位是由神东煤炭集团作为黄玉川煤矿矿务工程打包招标所确定的，而项目开工前黄玉川煤矿未对项目部管理人员、技术人员及特殊工种等进行检查核实，在项目施工过程中，对违规变更项目部负责人等问题，也未按《合同》规定进行制止或追究违约责任。
（2）黄玉川煤矿未与项目部单独签订施工安全协议，相关安全管理职责不明确。
（3）神东煤炭集团对黄玉川煤矿及外委项目安全管理与督查存在漏洞。对黄玉川煤矿216上02胶运顺槽属于基建项目还是生产项目的界线不清晰，由哪个业务部门负责管理不明确，导致相关业务部门对外委施工队伍、施工质量等疏于监督管理。 （三）事故性质。
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经调查认定，黄玉川煤矿“9·16”顶板事故是一起责任事故。 五、防范措施和要求
（一）切实强化外委施工队伍管理。黄玉川煤矿要继续停止井下所有外委工程的施工，对外委单位的准入与资质、管理机构和人员配备及变动、合同与安全协议执行、规章制度制定与落实、安全教育培训与特殊工种持证上岗、本安体系建设与运行、项目部领导入井带班和队干部现场跟班、作业现场安全与工程质量管理、施工机械设备配备与完好率、调度与应急管理等，进行不留死角、不留盲区的排查和评估，经神东煤炭集团公司验收合格后方可恢复施工。神东煤炭集团要进一步修订外委工程管理办法，明确施工单位准入门槛，严格把好准入关；全面加强安全监管，切实将外委单位纳入自营队伍统一检查、统一验收、统一考核、统一奖惩、统一管理，坚决杜绝“以包代管”、“以罚代管”；要对公司所有外委施工队伍进行一次全面检查，立即清退不具备安全生产要求的队伍，坚决防范类似事故再次发生。
（二）切实强化业务保安管理。黄玉川煤矿要进一步细化明确并严格执行业务保安部门的工作职责、工作标准和考评奖惩办法，确保全过程为安全生产服好务、把好关、负起责。要进一步完善各项作业规程和技术措施，强化规程措施编制、审批、宣贯、学习、考试、执行、监督等管理，确保规程措施符合现场实际需要，具有针对性、及时性和可操作性，能够全面、严谨地指导现场安全生产。要加强特殊地段工程技术管理，做好地质和水文地质预测预报工作，遇到地质构造等条件变化时，要针对不同地段、不同条件、不同构造，规范、有序、
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合理地确定专项技术措施，明确措施执行时间节点等。神东煤炭集团要进一步细化明确基建项目和生产项目的界线与节点和管理部门、管理职责等，避免出现责任盲区和管理漏洞，确保监管到位。建议神华集团公司尽快组织有关部门研究制定相关管理规定，进一步明确基建矿井与试生产矿井、生产工程和建设工程的节点、管理部门和职责等。 （三）切实强化作业现场安全管理。黄玉川煤矿要对所有作业场所进行全过程管控，确保各项规程、措施、标准和每一道工艺、工序，均能有效地落实到各岗位、各工种、各环节，杜绝违规、违章作业。要细化完善工程质量管控流程和管理办法，认真做好每班、每旬、每月及单项、专项、综合验收工作，全方位、全过程、全员把好工程质量关，确保做到动态达标。要配齐安全、质量、技术检查人员和管理人员，确保满足检查、验收、管理工作需要。要认真执行领导下井带班、区队干部现场跟班、安检员巡回检查制度，提高带班、跟班、检查质量，确保现场管控到位。
（四）切实强化本安体系的运行落地。黄玉川煤矿要结合事故暴露出的问题，立即开展一次全面的危险源再辨识和风险再评估工作，制定或修改相关管理标准和管理措施，并确保落到实处。要针对地质条件等变化情况，认真做好危险辨识和风险评估与管控工作。每月要对包括外委施工单位在内的本安体系建设运行情况进行全面动态考核验收，并将结果与领导干部和员工工资挂钩。要进一步强化安全教育培训，全面提高员工识别、化解、防控各类风险意识和能力。要突出加强人员不安全行为的管控，坚决杜绝“三违”现象。要督导外委施工
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队伍做好安全培训工作，确保做到全员持证上岗，严禁不具备上岗资质的员工入井作业。要切实通过本安体系的有效运行和落地，全面提升矿井安全管理水平。 附：
1.黄玉川煤矿“9·16”冒顶事故巷道支护图 2.黄玉川煤矿“9·16”冒顶事故现场示意图
3.黄玉川煤矿“9·16”冒顶事故216上02胶辅运顺槽平剖面图
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