2013年神华神东两级公司典型事故案例汇编
47#卡车与前方23#故障卡车发生追尾，47#卡车驾驶室刮碰到23#卡车厢斗右后角，47#卡车驾驶室被刮碰连同司机坠落到地面。 二、事故原因分析及性质 （一）直接原因。
47#卡车与前方23#卡车发生追尾，47#卡车驾驶室刮碰到23#卡车厢斗右后角，造成47#卡车驾驶室变形脱离，车体连带司机坠落到地面，造成司机伤亡。 （二）间接原因。
1.员工违章作业。47#卡车司机驾车行驶中注意力不集中（犯困瞌睡），没有及时发现前方道路停放的23#故障卡车，从距离故障卡车10.4米才开始进行刹车，刹车距离不足，加之紧急情况时的操作、处置不当，导致追尾刮碰驾驶室，违反了《黑岱沟露天煤矿安全作业操作技术规程》关于“操作人员班前必须充分休息，工作时间不得打盹睡觉”、“卡车行驶时，要注意道路上的障碍物，时刻注意其他设备的动态”等相关规定。
2.安全管理存在漏洞。黑岱沟露天矿已经发现在凌晨4:00～6:00时间段司机等作业人员容易犯困，是易导致发生车辆剐蹭、碰撞等运输事故的关键时间段，也是车辆安全运输管理的难点。虽然采取了发放解困餐、调频广播、对讲机互相提醒等措施，但实际效果不理想。没有进一步采取更加有效的措施，致使作业人员尤其卡车司机易犯困这一问题没有从根本上得到解决。
3.危险源辨识不全面、管控不到位。黑岱沟露天矿没有辨识出卡车电
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制动失效这一危险源，也未制定具体的管理标准和管理措施。部分职工没有掌握自身本岗位危险源，运输队也未进行有效检查、考核职工危险源掌握情况，暴露出黑岱沟露天矿对职工的危险源掌握和管控情况监管不力。
4.安全培训教育不到位。47#卡车司机面对23#故障卡车采取的应急措施不当，在未正确判断是否满足安全超车距离的情况下，采取向右转向（准备）超车时，致使47#卡车驾驶室与23#故障卡车厢斗右后角直接相撞，自我安全保护意识不强，处理突发情况的经验不足。经询问49#、23#等卡车司机，对本岗位危险源不熟悉，部分风险管控措施没有掌握。
5.技术管理不到位。《黑岱沟露天矿安全作业操作技术规程》和《风险管理手册》虽然规定“卡车在运输道路上夜间故障停车时，要在车前后设置醒目的安全警示标志”，但没有规定在夜间故障停车时设置安全警示标志的距离，规程编写内容不够完善、审核把关不严不细；也并没有给卡车统一配备安全警示标志，致使23#卡车发生故障以后，使用灭火器作为警示标志，不规范、不醒目。
6.车辆维护管理不到位。点检人员没有发现23#故障卡车充电机皮带断裂征兆，皮带断裂后电瓶不能充电出现亏电，造成电制动故障，暴露出车辆点检维护存在漏洞。 （三）事故性质。
经调查认定，准能公司黑岱沟露天煤矿“3·30”车辆运输事故是一起责任事故。
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三、防范措施及要求
（一）准能公司要针对本次事故，进一步剖析事故发生的深层次原因，查找管理中的漏洞，制定有针对性的防范措施，坚决杜绝类似事故再次发生。
（二）准能公司要针对人员零点班容易犯困，易发生车辆运输事故等情况，研究制定切实有效的防范措施，并确保措施真正贯彻落实到位。同时要加强这一时段领导带班跟班管控和检查力度。
（三）加强车辆运输管理。准能公司要立即对车辆运输（包括外委单位）组织开展一次不留死角、不留盲区的安全大检查、大整改、大提高活动，尤其要突出加大司机操作技能和安全驾驶、紧急状况应急处置、车辆维修保养及完好使用状况、运输道路指示和警示标志，各种运输管理制度和措施制定落实等排查。切实找准引发运输事故多发的深层次原因及管理的短板、漏洞、盲区和不足，研究制定切实有效的管控措施。严禁无证人员驾驶车辆，严禁性能不可靠、标准不完好的车辆运行；严禁超速、超载、疲劳和酒后驾驶。
（四）加强危险源辨识和风险管控。准能公司要结合事故暴露出的问题，立即组织开展一次危险源再辨识、风险再评估活动，全面找准危及安全生产的各类危险源，研究制定具体的管理标准和管理措施，并确保落到实处。同时，要加强本安体系等知识培训和考核力度，确保每名职工均能熟练理解和掌握本岗位危险源及控制措施，全面增强职工识别危险、化解风险、紧急情况处置和自保互保等能力，切实做到应知应会、熟知会用，从源头上减少和控制隐患的产生，杜绝事故发
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（五）加强技术管理和规章制度的执行。准能公司要针对事故暴露出的技术管理、操作规程等执行不到位现象，重新对各项安全生产规章制度进行一次全面再审查，查遗补漏，并进一步完善技术措施、规章制度等审批、培训、实施、检查、考核等管理流程，确保措施的针对性和实效性。同时，要牢固树立“有规必循”的思想，加大规程措施执行情况的检查考核，坚决杜绝“两张皮”现象，确保能在现场真正执行落实到位。
（六）加强设备（车辆）检修维护管理。要进一步提高检修人员技术水平和业务能力，消除检修维护不到位造成的漏洞，确保检修质量和效果。要严格执行设备（车辆）“包机制”，按照“谁检修、谁负责”的原则，实行“问责制”，坚决把好设备（车辆）检修、维护这一重要关口，严禁设备（车辆）带病运行。各单位要认真吸取此次事故深刻教训，引以为戒，举一反三，切实加强安全管理，落实安全生产责任，全面堵塞安全管理漏洞，严防各类事故的发生，努力实现“零伤害”。
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事故现场示意图1 （车辆追尾前的位置关系）
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