2013年神华神东两级公司典型事故案例汇编
井下作业人员撤离升井，集结救护队员做下井搜救准备。14时10分，首批人员升井。17时48分，井下人员分批次全部升井，共计110人。 （二）故障处理经过。
13时24分，机电工区技术员秦某联系哈密电业局地调询问停电原因。哈密电业局地调答复：故障为银泽线55km处单相接地、南泽线18km单相接地。初步判断为银泽线距变电站3km处线路发生单相接地事故，而引起银泽线跳闸。110kV断路器保护设在上级变电站线路侧，故银泽线发生故障时，矿内110kV变电站银泽线进线1323断路器未跳闸，初步怀疑南泽线跳闸原因为银泽线路故障点引起。随后，矿机电工区和哈密电业局派遣人员巡查线路故障，并准备将南泽线重新投入，进行试送电。14时50分，哈密电力地调发出指令准备恢复南泽线供电运行。待南泽线恢复后，15时10分发出指令合南泽线进线1754断路器，以恢复矿内110kV供电，在断路器合闸瞬间，南泽线跳闸。据此现象，判断为站内110kV侧故障。18时20分，发现110kV母线1150、1151两母联断路器中间段母线A相接地。经电业局人员确认，按哈密电力地调指令拉开1150、1151两断路器，将故障段隔离。19时42分，恢复110kV母线I段进户电源南泽线供电，所内1#主变运行后恢复正常供电。20时07分，地面供电系统恢复正常。21时09分，经检查确认符合条件后开启风机，风机开启后，运行正常。21时20分，矿兼职救护队员由主斜井（第二安全出口）到达副井井底车场，检查了车场及中央变电所气体情况，恢复了副井的提升。22时10分，井下中央变电所恢复送电，气体检测正常，同时报神华集
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团公司生产指挥中心。22时23分，采区变电所恢复正常供电。23时01分，1301工作面恢复供电。23时07分，矿井供电全部恢复正常。 二、事故发生原因 （一）直接原因。
大南湖煤矿110kV变电站1150#母联断路器和1151#母联断路器间的0#主变压器上的GIS母线组合电器内的SF6气体泄漏，压力不足，绝缘降低，导致0#母线的11000#上隔离刀闸A相接地，是造成全矿停电事故的直接原因。 （二）间接原因。
1.矿井供电运行方式不合理、可靠性较差。大南湖煤矿110kV变电站具备双回路单母线分列运行条件，而实际采用双进线一用一备单母线运行方式，母线发生故障，造成备自投不能正常投入运行。 2.事故处理能力不足。一是对故障判断能力不足。当双回路进线跳闸后，因双回线路同时存在故障的可能性极小，从事故现象判断事故应该为站内故障，而现场人员首次判断为线路故障，经验不足。二是应急指挥能力不足。当双回路出现跳闸后，应尽快拉开110kV母联开关，尽可能缩小故障可能范围，强送备用线路南泽线和1#主变，应能恢复供电。但实际事故抢险中，第二次强送南泽线时，并未拉开母联开关，带故障点送电导致送电失败。三是哈密电业局地调后台显示提供的故障点数据不准确，造成对故障点的误判，致使故障处理时间延长。 3.应急指挥处置不当，应急救援力量薄弱。事故发生后，虽然启动了应急预案，但实际并未按照应急预案的程序实施，现场指挥较混乱，
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出现多头指挥、意见不统一的情况；指挥人员对事故的严重性认识不足，没有把人员尽快撤离当作第一要务来处置，导致从下达撤人命令到人员全部升井长达4小时13分。救护队集结困难，入井队员少（共计4人），队员综合素质不高，井下搜救时间被迫延长（救护队员自14时09分入井，到16时46分才完成搜救任务）。
4.供电管理不到位，与本安体系要求差距较大。一是供电设备日常巡视、维护不到位，没有及时发现存在的事故隐患。二是变电所运行至今已两年多，但未按规程要求进行继电保护实验。三是该矿编制的停电应急救援预案未考虑所有可能发生的停电事故状况，对110kV母线故障导致的双回路跳闸，没有作为危险源进行分析并提出相应预案，预案的针对性和可操作性较差。四是变电站单人值班，且技术素质不高，应急处置能力较差，交接班记录、调度记录、事故登记记录、操作记录填写不规范，存在漏填、不填现象。五是计算机后台事故追忆记录不全，现场调取计算机后台事故追忆记录，没有事故发生期间的记录（13时23分～17时时段），无法完整取得事故发生全过程记录。 5.人员定位和通讯联络系统不完善，管理不到位。井下基站网络无备用电源，导致矿井停电井下基站网络即停电，无法为搜救工作提供准确信息。矿井通讯系统设置不合理，井下部分有人作业区域未设置电话，导致灾害发生时通知困难，延误撤离时间。
6.对外协调沟通不到位。大南湖煤矿与哈密电业局地调沟通协调不到位，电业局对煤矿双回路供电的重要性以及全矿失电可能的严重后果估计不足，导致电业局在处理故障时配合、协调力度不够。
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三、防范措施及要求
（一）神新能源公司要按照“四不放过”原则，对此次事故进行严肃追查处理，同时要针对事故中暴漏的隐患问题，深刻分析产生的原因，研究制定纠防措施，对相关部门或人员进行追究问责，并将事故处理结果和追究问责等情况报神华集团公司。
（二）切实加强供电系统管理。各单位要立即对矿井的供电系统进行一次全面排查，及时消除存在的隐患。所有具备分列运行条件的矿井双回路供电系统应采取分列运行方式，避免并列或单母线运行易造成大面积停电的弊端，确保合理、可靠供电。加强供电系统的线路及各类保护装置的检查、维护、校验，确保各类保护齐全有效、灵敏可靠，严防越级跳闸，杜绝无计划停风停电。强化供电系统防雷管理，严防因雷击或雨雪造成矿井停电。同时要加强与相关地方供电部门的协调沟通力度，确保信息畅通、协调配合密切。
（三）切实加强应急管理。要进一步加强应急预案的制定、完善、审核工作，确保预案的针对性和可操作性。要强化预案的学习、培训、演练，提高应急指挥能力，确保一旦出现险情能够按照预案进行科学、快速、有效处置。凡井下出现险情，必须按规定第一时间组织撤人，以最短时间将人员撤离到安全地点。要加强应急队伍建设，按规定配齐应急救援人员，并强化日常业务培训和演练，确保人人达到应急救灾实战能力要求。同时要加强井下人员定位系统和通讯联络系统的建设完善及维护管理，确保达到国家规定要求和应急救灾实际需要。 （四）切实加强专业技术人员的培训。各单位要对所有特殊工种岗位
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人员进行一次核查，凡不具备或不胜任岗位能力和职责要求的，必须重新进行停工培训和闭卷考试，达到要求后方可上岗。所有矿井的变电所必须配备技术素质高的技术人员，并严格执行双人值班、记录填写、供电操作等相关制度规定和要求，确保做到规范化、制度化、标准化管理。
（五）切实加强风险超前预控管理。在继续抓好岗位危险源辨识与风险管控的同时，突出加强系统性风险的超前预控，尤其要明确分管领导和业务部门在系统性危险源辨识和管控中的责任，细化任务分工，强化过程动态考核，严格追究问责，并将考核结果与工资绩效挂钩。同时要强化隐患管理，视隐患为事故，深入分析产生原因，严格追究隐患“制造者”责任，杜绝类似隐患重复出现，最大限度减少隐患的产生。
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