2013年神华神东两级公司典型事故案例汇编
榆林胜利集团建筑工程有限公司（以下简称榆林胜利公司）综掘队施工216上03工作面回风顺槽和216上02工作面胶运顺槽。216上02工作面胶运顺槽为黄玉川煤矿矿务工程打包项目之一，由神东煤炭集团工程管理部组织，委托中国神华国际工程有限公司招标，于2012年11月2日经神东煤炭集团第三十六次党政联席办公会所确定的。中标单位为榆林胜利公司。招标程序符合相关规定。在此之前，神东煤炭集团工程管理部组织对榆林胜利公司进行了考察，认为该公司具备承担黄玉川煤矿矿务工程项目的施工能力。 二、事故工作面情况
事故发生在216上02胶运顺槽掘进工作面。该顺槽设计长度3138m，事故发生时已掘进1007m。该顺槽沿6上煤层底板掘进，煤层厚度8.2m～9.4m，平均8.5m；煤层直接顶为细砂岩，平均厚度8.12m；老顶为粉砂岩，厚度8.22m；直接底为泥岩，厚度6.45m。巷道设计宽度5.5m，高度3.5m。该顺槽采用锚网、梯形钢带和锚索联合支护。其中：顶板采用φ20×2400mm螺纹钢锚杆支护，间排距为800×800mm，配套网片Ф6.5mm钢筋网，网格120×120mm，梯形钢带均由φ12mm圆钢焊接；锚索材质为φ17.8×7300mm钢绞线，锚索间排距为2000×2000mm，配套300×300×16mm钢托盘；非开采帮采用φ20×2400mm螺纹钢锚杆支护，配套网片为10#镀锌铁丝网，网格60×60mm；开采帮采用φ20×2400mm玻璃钢锚杆支护，配套网片为阻燃塑料网，网格40×40mm，巷帮使用一根长3300mm梯形钢带支护。（支护设计详见附件2）
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三、事故发生和抢险救援经过
2013年9月16日4点班，榆林胜利公司黄玉川煤矿项目部（以下简称项目部）掘进一队队长召开班前会，安排在216上02胶运顺槽工作面掘进。16:00左右，班长带领9名员工入井去216上02胶运顺槽工作面。23:54左右，216上02胶运顺槽工作面综掘机司机康某发现该面顶部掉渣严重，急忙往外边跑边喊：“快跑，冒顶啦”。随后，正在该面负责支护的张某、景某、施某和张某立即往外跑，在撤离过程中被冒落的煤矸掩埋。事故发生后，掘进一队立即向项目部调度员刘某做了汇报。刘某接到报告后迅速向黄玉川煤矿生产指挥中心调度员宋某做了汇报。宋某接到汇报后，随即向矿长及其他矿领导进行了汇报。矿长下令立即启动黄玉川煤矿安全事故应急救援预案，并要求通知救护队立即入井抢救被困人员，同时安排准备救灾车辆、救灾物资,由总工程师带领有关人员到现场指导救援，并要求立即向神东煤炭集团总调、地方政府相关部门等汇报。23:55，黄玉川救护中队接到黄玉川煤矿生产指挥中心紧急救援电话后，于17日0:07入井救援被困人员。17日0:37，黄玉川煤矿向神东煤炭集团生产指挥中心汇报。1:41，神东煤炭集团向神华集团公司生产指挥中心汇报了事故有关情况。
在救援过程中，黄玉川煤矿按照抢险救援指挥部制定的《黄玉川煤矿“9·16”冒顶事故救援补充措施》，遵循“敲帮问顶”制度和由外向里的原则，采取在冒顶区域外侧用木垛、单体、工字钢梁联合支护；在冒顶区域挂网、打锚索以及利用原锚索+W钢带挂设网片进行
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联合支护的措施，科学组织施救。18日5:29，成功搜救出第一名被困人员施某，随即护送至就近医院进行救治，经检查仅受皮外伤。18日7:13、14:12和19日2::25先后搜救出其他3名遇难人员。 四、事故发生原因分析 （一）直接原因。
经调查认定：这起事故是由于严重违反巷道支护工艺、工序，事发地点顶板锚索支护严重滞后、缺失，造成顶板支护强度严重不足，加之工作面处于断层影响带，顶板破碎、离层所导致的大面积冒顶事故。
1.《黄玉川煤矿216上02胶运顺槽工作面作业规程》规定，工作面掘进并安装锚杆后，满足锚索安设排距2m要求时，必须及时安装锚索。经勘查及调查询问，16日0点班，掘进3.6m，因张紧器损坏，当班仅打1根锚索; 8点班接班后，在未打锚索的情况下仍违规掘进3.6m，致使工作面有8m巷道（4排共11根）应打而未打锚索；4点班接班后，仅在巷道中线右侧补打6根锚索，在仍缺少6根锚索的情况下，继续违规掘进4m。导致工作面累计缺少锚索10根，且仅有的6根锚索均位于巷道中线右侧，造成巷道左侧长11.2m、宽2.7m范围内无锚索支护，顶板支护强度严重不足，是导致事故发生的直接原因之一。（事发地点支护情况详见附件2）2.216上02胶运顺槽掘进工作面事发时，后方18m处巷道已揭露落差2m的正断层，前方距落差13m的DF6正断层约21.3m。经现场勘查分析，该区域处于DF6断层及伴生断层影响带，煤层及围岩裂隙发育，顶板破碎，稳定性差，是
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导致事故发生的客观因素。 （二）间接原因。
1.施工现场安全、质量管理严重不到位。
（1）项目部和黄玉川煤矿均未对216上02胶运顺槽掘进工作面过断层的危险源进行认真辨识与评估，对其存在的风险严重程度认识不足，导致对施工现场的安全管理严重不到位。
（2）巷道施工工程质量差。经现场抽查该工作面事发地点附近的10排顶锚杆支护情况，其中有9排锚杆支护不合格，未达到作业规程规定的每排7根要求（实际只打6根锚杆，按设计要求缺少1根），锚杆支护合格率仅为10%。该巷道成型较差，现场随机抽查3个点均存在超挖现象，其中最大超挖量0.7m，最小超挖量0.4m。
2.施工单位建设施工的安全生产主体责任落实不到位。 （1）项目部未执行领导现场带班制度，事发当班无领导在现场带班。经查人员定位系统，2013年8月1日至事发当日，项目部领导均未入过井。违反《煤矿领导带班下井及安全监督检查规定》（国家安全生产监督管理总局令第33号）第五条关于“施工单位每班必须有矿领导带班下井，并与工人同时下井、同时升井”的规定。 （2）经查询，该项目部技术负责人自2013年7月至事故发生期间不在项目部岗位，对施工队的技术管理有名无实，技术管理严重不到位。
（3）216上02胶运顺槽施工队未按规定配备专职安检员、瓦检员、技术员，仅配备1名质量验收员，不能做到每班对现场安全、质量进
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行有效检查、验收，没有每班安全检查、工程质量验收记录。违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全工作的通知》（安监总煤监〔2009〕146号）关于“施工单位对煤矿建设施工负安全生产主体责任，必须配备相关工程技术人员和特种作业人员，健全和落实各项规章制度，严格现场安全管理，按设计组织施工”的规定。
（4）项目部未建立运行本安体系，经询问项目部有关负责人和作业人员，对本安体系相关知识基本不了解，隐患辨识能力差、风险意识淡薄。
（5）项目部未落实三级安全培训制度，没有对施工队人员进行上岗培训，也没有相关培训记录。作业人员流动性大、队伍极不稳定，大多数特殊工种没有取得资格证就上岗作业，且事发后提供虚假培训证明（经询问项目部经理，2013年9月中旬委托榆林市北辰技能培训中心进行过培训，目前待发证；而查施工队出勤情况，这些人员均在岗作业）。违反《关于进一步加强煤矿建设项目安全管理的通知》（发改能源〔2010〕709号）关于“施工单位必须按照《安全生产法》等法律法规规定，做好对主要负责人、管理人员和施工人员的培训特别是新上岗人员的岗前培训，严格执行特种作业人员持证上岗制度”的规定。
（6）榆林胜利公司未经神东煤炭集团或黄玉川煤矿同意，随意变更黄玉川煤矿项目部经理、生产副经理等负责人。违反《合同》中关于“未经甲方同意乙方不得变更项目部负责人”的规定。 3.黄玉川煤矿对施工单位安全监管不到位。
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