跟骨关节内骨折的并发症(2)

    在复杂的跟骨骨折或开放性跟骨骨折的治疗中，采用外固定支架，在经皮穿针的过程中有可能导致神经损伤［11］。熟悉局部的横断面解剖是避免该类并发症的主要措施。
    晚期的神经损伤多由软组织瘢痕、骨畸形愈合或骨突引起的神经嵌压所导致，这种损伤非常多见于跟骨骨折的保守治疗［13］。跖内外侧神经、跟内侧神经、腓肠神经都可能被嵌压引起疼痛，最突出的临床表现是神经分布区持续性疼痛，不管休息还是站立时都存在，以夜间疼痛最为明显。临床检查可以发现嵌压部位神经Tinel征阳性。用麻醉药物进行试验性的神经阻滞有助于诊断。对这些病人多可行保守治疗，包括调整鞋子、理疗等，还可以局部注射糖皮质激素。手术治疗包括仔细的神经松解术和神经减压术。难治的、浅在的、发生于神经断端的神经纤维瘤可以通过保守治疗、切除或残端转位埋置来治疗。
　　5  创伤性关节炎
    跟骨骨折后创伤性关节炎常见于两个关节，即距下关节和跟骰关节。
　　5.1  距下关节创伤性关节炎
    跟骨骨折切开复位的目的之一是使后关节面解剖复位。后关节面的退化速度是非常快的，如果该关节的复位不够，或者螺钉进入关节间隙内，或者在受伤的同时发生了关节软骨的广泛破坏，可以导致严重的疼痛和功能障碍，当关节软骨受到损伤后，即使关节得到了解剖复位也不可避免地要发生距下关节炎。
    如果距下关节创伤后关节炎通过临床表现和影像学检查得到了确诊，可以首先通过非手术途径来治疗，如调整鞋子，使用矫正支具或非甾体类抗炎药，如果这些治疗措施无效，应该取出内固定物进行原位的距下关节融合术，该手术利用自体松质骨移植和大的空心螺钉来完成。MYERSON等［13］认为，对于创伤性距下关节炎最好的治疗措施是距下关节融合术，包括原位融合和牵引骨块垫高融合。
　　5.2  跟骰关节创伤性关节炎
    跟骰关节创伤性关节炎可以发生在非手术治疗以后，也可以出现在手术治疗以后，特别是手术中如果没有将跟骨骨折的前外侧骨折块准确复位更容易导致该关节创伤性关节炎的发生。如果跟骰关节被确认是疼痛的部位，可以先进行非手术治疗，如果无效进行手术融合。
　　6  与腓骨肌腱有关的并发症
    通过踝关节的任何肌腱都可能因跟骨骨折发生损伤，原因包括骨折边缘的刺伤、肌腱的脱位和嵌压，骨折的畸形愈合也可能导致肌腱挤压。另外，植入的内固定物也可以干扰正常的肌腱功能。在经过踝关节的所有肌腱中，以腓骨肌腱的并发症最为多见。
　　6.1  腓骨肌腱炎
    该并发症普遍出现在保守治疗以后，多是由于跟骨外侧壁向外突出导致腓骨肌腱的半脱位将腓骨肌腱挤压于跟骨外侧壁与腓骨尖之间，或引起腓骨肌腱的完全脱位导致腓骨肌腱炎。手术治疗以后也会出现腓骨肌腱的嵌压，导致腓骨肌腱炎。术后，由于手术入路或内固定物的原因可以导致腓骨肌腱的粘连或者瘢痕形成，确诊以后，如果非手术治疗无效，可以通过手术进行肌腱粘连松解或取出内固定物。
　　6.2  脱位
    有时人们可以根据触诊作出腓骨肌腱脱位的诊断。大多数情况下，在将跟骨外侧壁复位后腓骨肌腱就会复位，但是有时在完成跟骨骨折的内固定手术后，腓骨肌腱仍然不能复位，这时候应该通过软组织手术来矫正这个问题［14］。
　　7  踝部疼痛
    当病人的距下关节变得僵硬后，该关节的内外翻能力丧失。踝关节与距下关节是成对的，通过相互关联的关节运动来完成踝部的活动，当距下关节功能丧失后，该部位的侧方运动只能由踝关节来完成［17］。但是踝关节本身的结构不是用来进行这种活动的，久而久之，病人发现外踝疼痛，常常是以慢性扭伤的形式出现。对该疾患的治疗以非手术治疗为主，包括非甾体类抗炎药的应用，使用支架等，都是为了减轻症状。出现难治性疼痛则需要进行MR检查以便排除踝关节部位的其他病变。