跟骨关节内骨折的并发症

【关键词】  跟骨 骨折 并发症
　　跟骨骨折是最常见的跗骨骨折，大约占跗骨骨折的65％，占所有骨折的2％［1］。多数跟骨骨折发生在男性青壮年，可以造成长期的残疾，对社会经济有显著的影响。目前，该病所有治疗方法的疗效均不理想，由于跟骨骨折本身病理解剖、病理生理的复杂性，治疗方法的不确定性，导致跟骨骨折本身以及治疗过程中并发症发生率较高。本文对跟骨骨折并发症的诊断、治疗和预防作一全面的回顾。
　　1  肿胀与水泡
    几乎所有的急性跟骨骨折都伴有明显的软组织肿胀，水泡可以加重肿胀的复杂性。水泡可以在伤后24～48 h发生于足部的任何地方，其内容可以是清亮的液体，也可能是血性液体。水泡发生在真皮层和表皮层的交界处，其内容液体是无菌的漏出液［2］。如果真皮层仍然附着有上皮细胞，液体是清亮的;如果真皮层的上皮细胞已经完全脱落，就会出现血性液体。骨折后出现广泛的水泡是切开复位内固定的相对禁忌证，必然影响手术时机。如果随后的手术切口经过水泡，可出现切口的愈合问题或者感染［3］。因此，手术切口要避开水泡。对于水泡的治疗方法已有非常多的报道，如抽吸、去除水泡＋磺胺嘧啶银外敷，以及对水泡本身不加处理并给予松的厚敷料覆盖等等，但是治疗效果无明显差异［3］。
　　2  切口裂开与术后感染
    切口问题是跟骨骨折手术治疗最常见的并发症［4］，切口裂开又是其中最为多见的。术后切口裂开常发生于切口的拐角部，被认为是皮瓣尖部坏死引起的［1］。术后应该警惕切口裂开的发生，一旦发生要采取措施防止裂口扩大，停止足踝部所有的活动。切口裂开最晚可以发生在手术后4周。可以通过每天换药治疗已经裂开的切口，肉芽生长需要6～8周，负重必须推迟到切口愈合以后。如果不成功，需要行皮瓣移植。
    避免切口裂开的措施包括手术时机的正确选择、肿胀的消除以及细致的手术操作。经外侧扩大的手术入路进行跟骨手术，强调锐性分离自皮肤到骨膜的全厚皮瓣，保证皮瓣的完整性，从而保护皮瓣的活性。使用非牵拉技术暴露切口，该技术不能使用拉钩，特别是自动拉钩，而是使用克氏针，从而避免损害皮瓣的血运。缝合切口使用Allgower缝合法［5］，术后3周拆线避免切口裂开。
    单层皮肤缝合、高体质量指数（BMI）、手术时机过于延迟、吸烟、糖尿病、开放性骨折被认为是切口裂开的危险因素，如果出现一个以上的危险因素，建议非手术治疗［6］。
　　3  骨筋膜室综合征
    跟骨骨折后病人出现足部骨筋膜室综合征的原因包括松质骨块的出血、跖筋膜对软组织的束缚、挤压及高能量损伤。跟骨骨折后足部骨筋膜室综合征的发生率为10％～50％［7］。
    当怀疑足部骨筋膜室综合征时应该进行筋膜室压力测定，包括跟骨间室、内侧间室、外侧间室、浅间室以及骨间间室，当压力达到4 kPa，或者在舒张压的1.33～4.00 kPa以内时被认为是筋膜切开减压的手术指征［8］。
    没有被发现或没有得到治疗的足部骨筋膜室综合征可以出现各种后果，大约有50％的病人出现跖肌瘢痕化、爪形趾，跖神经的分布区出现持续性疼痛，甚至出现涉及小腿后侧深筋膜室的广泛的坏疽，导致截肢［9］。
　　4  神经损伤
    急性神经损伤多是医源性的。跟骨外侧入路手术最容易损伤腓肠神经［1］。PALEY等［10］报道，在通过内侧入路进行跟骨骨折手术的44例病人中，有11例发自胫后神经的跟内侧神经受到损伤。通过外侧入路进行跟骨手术，自外侧向内侧钻孔或打入螺钉、钢针时有损伤跖内、外侧神经的风险。熟练掌握解剖知识和细致的手术技术是避免医源性损伤的根本。