二、操作顺序 （10分）
1、产妇取膀胱截石位或屈曲仰卧位； （1分） 2、宫颈内口较紧，肌注阿托品0.5mg及哌替啶100mg，必要时静脉麻醉； （2分） 3、重新消毒外阴皮肤，更换手术衣、手套； （1分） 4、术者一只手指并拢呈圆锥状直接伸入宫腔，触及脐带，并沿其上行达胎盘附着下缘或侧缘，指掌面朝向胎盘，手背紧贴宫壁以手掌尺侧缘缓慢将胎盘从边缘开始逐渐自子宫壁分离，逐步将胎盘剥离并握于手中； (3分） 5、另一手从腹壁按压宫底，配合内诊手的宫内操作边向下牵拉边旋转胎盘，待胎盘脱至阴道口时，翻转胎盘呈子面剥离状，以达胎膜完整带出。 （3分） 三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8分，回答70％5-6分，依次类推。 四、无菌观念 （10分）
1、注意衣帽整齐、戴口罩。 （2分） 2、进行操作前，再次消毒外阴皮肤； （3分） 3、术者更换手术衣、手套。 （3分） 4、第二次进入宫腔探查需再次消毒并更换手套（提问考生有胎盘残留，需再次宫腔探查时，请考生操作，注意观察有无进行再次消毒及更换手套）； （2分） 五、注意事项 （10分）
1、 剥离或手指抓挖宫壁以免穿破子宫； （2分） 2、 疏松剥离面不能分离者，可能是植入性胎盘，不可强行剥离； （2分） 3、剥出胎盘后，应立即仔细检查有无缺损或副胎盘残留。可疑者，应再次进入宫腔内探查； （2分） 4、宫腔内操作不宜超过两次； （2分） 5、术后立即使用宫缩剂防治产后出血，应用抗生素防治感染。 （2分）
基本操作 （二十三） 胎盘检查步骤和要求 一、适应症 （10分）
为了检查娩出的胎盘是否完整而进行的一项操作。 二、操作程序 （10分）
1、将胎盘铺平，先检查母体面的胎盘小叶有无缺损； （3分） 2、提起胎盘检查胎膜是否完整； （2分） 3、检查胎盘胎儿面边缘有无血管破裂，能及时发现副胎盘； （3分） 4、检查胎盘有无其他异常，双胎妊娠还要判断是双卵双胎还是单卵双胎。 （2分） 三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8分，回答70％5-6分，依次类推。 四，无菌观念 (10分）
1、进行操作前，应按无菌操作常规要求戴帽子、口罩、洗手、穿手术衣、戴无菌手套； （3分） 2、戴好手套后，手部不可触及有菌区； （3分）
3、若有副胎盘、部分胎盘或大块胎膜残留徒手取出前，必须再次消毒会阴，更换手套（提问考生有胎盘残留，需再次宫腔探查时，请考生操作，注意观察有趣进行再次消毒及更换手套）。 （4分） 五、注意事项 （10分）
1、若检查胎盘时，疑有缺损，可用Kustner牛乳测试法，从脐静脉进入牛乳，若见到牛乳自胎盘母体溢出，则溢出部位及时胎盘小叶缺损部位； （5分） 2、若确认仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出，不必徒手取出，以防增加宫内感染机会。 （5分） 注：若考试回答不出主意事项，科提问疑有胎盘缺损时如何处理？只有少许胎膜残留时如何处理？
基本操作 （二十四） 胎头吸引术
一、适应症 （10分）
1、胎儿宫内窘迫需结束分娩者； （2分） 2、缩短第二产程： 包括子宫收缩乏力、持续性枕横位和枕后位、胎儿巨大等引起的第二产程延长； （2分） 3、母体妊娠合并症、并发症需要缩短第二产程者，如妊高症、心脏病、贫血、前次剖宫产等； （2分） 4、必须是顶先露； （2分） 5、胎头必须达棘下2cm以上，必须破水。 （2分） 二、操作顺序 （20分）
1、取膀胱截石位，消毒，铺巾、导尿； （2分) 2、阴道检查：检查宫口是否开全、确定胎先露，胎头骨质部是否已达坐骨棘以下，胎膜破否，未破膜者予以人工破膜。 （2分） 3、会阴过紧者应行会阴切开； （1分） 4、放置胎头吸引器：将吸引器边缘涂上消毒石蜡油，左手撑开阴道后壁，右手持吸头器，先将头端下缘沿阴道后壁送入并抵达胎头下部，左手依次拨开阴道右、前、左侧壁，时吸引器完全滑入阴道内与胎头顶部紧贴； （2分） 5、检查胎头器附着情况，并调整牵引手柄的位置：一手固定吸头器，另一手沿吸头器边缘触摸开口端是否与胎头紧贴，有无阴道壁或宫颈组织夹于其中，调整牵引手柄食指与胎头矢状缝一致，作为旋转胎头的标记。 （2分） 6、抽出空气形成负压：可用低压吸引器或50-100ml空注射器两种方法抽出空气，吸引器负压可用300mmHg或抽气100-200ml； （3分） 7、牵吸胎头：牵引手法有握式或拉式两种，试牵无漏气或滑脱，于宫缩发动时按照分娩机转牵拉，先稍向外、向下牵引，待胎头着冠后逐渐向上提牵吸引器，使胎头仰伸娩出。8、胎头娩出后，放开维持负压的血管钳，恢复正常血压，取下胎头吸引器。 （1分） 9、牵引时间：一般不超过10分钟，最长不超过20分钟，宫缩在5次以内完成胎吸手术，如果时间过长，将发生头皮及脑损伤。 （3分） 三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8分，回答70％5-6分，依次类推。 四、无菌观念
此项不记分，分值加到操作顺序项
五、注意事项 （10分）
1、放抬头吸引器放入阴道后，应一手固定吸引器，另一手中食指伸入阴道自左向右触摸胎头吸引器开口端是否紧密连接，有无软组织受压，若有将其推出； （2分） 2、放置胎头吸引器时，应将胎头吸引器的牵拉柄与胎头矢状缝一致，作为旋转标志； （2分） 3、牵引时间不超过10分钟，且宫缩数在5次内为佳； （2分） 4、牵引时滑脱，要查找滑脱的原因，是否不适合阴道分娩，是负压不够，吸头器放置有误，牵引力方向不对，还是头盆不称、阻力过大或牵引力过大； （2分） 5、当胎头下降至仰伸时，会阴过度膨胀，要注意保护会阴； （1分） 6、术后要检查软产道，如有损伤及时缝合。对婴儿要检查头颅，有损伤及时处理； （1分） 7、胎头吸引器滑脱2次以上者，应改用其他助产方式。 基本操作 （二十五） 催产素的使用
一、适应症 （10分）
用药物促使分娩启动，达到胎儿分娩的目的；或临产后，用于子宫收缩乏力时加强宫缩以促进产程进展。
二、操作程序 （10分）
1、将催产素0.5U加入5％100ml内，使每滴葡萄糖液含催产素0.33mU； （2分） 2、调滴速为8滴/分，即2.5mU/min开始静脉点滴； （3分） 3、根据宫缩的强弱每隔10-20分钟调整滴数，至子宫开始有自然发动的规律宫缩（每3分钟1次，持续30-60秒）；或临产孕妇维持宫缩时宫腔内压力达6.7-8.0kPa（50-60mmHg），宫缩间隔2-3分钟，持续40-60秒，通常不超过10mU/min（30滴/分）。 （5分） 三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8分，回答70％5-6分，依次类推。 四、无菌观念
此题此项不记分，分值加到注意事项中。 五、注意事项 （10分）
1、催产素使用前应先检查确定胎心良好、胎位正常、无头盆不称，且子宫收缩互为协调性，严格掌握催产素使用指征； （3分） 2、催产素滴注前应进行Bishop宫颈成熟度评分，估计使用催产素引产或加强宫缩的效果； （3分） 3、临产时催产素的使用以静脉滴注为宜，不可使用其他给药方法，如鼻粘膜给药、2注射、肌肉注射等； （3分） 4催产素滴注过程中，应有专人监护胎心，观察宫缩、脉搏、血压、尿量，每20-30分钟依次，并作好记录；疤痕子宫应密切注意子宫下段有无压痛； （5分） 5、硫酸镁溶液备用，若出现宫缩持续1分钟以上或胎心率有变化，应立即停止 加用镇静剂或宫缩抑制剂； （2分） 6、若静滴过程中，发现血压升高，应减慢滴注速度； （2分） 7、由于催产素有抗利尿作用，使用时应注意尿量的变化，警惕水中毒的发生。（2分） 基本操作（二十六) 产程图的使用
一、适应症 （10分）
除双胎、臀位、经产妇、急产的产妇外都需要绘产程图。宫口开大3 cm后绘产程图。 为记录宫口扩张和胎先露下降情况，便于及时发现产程异常，判断分娩难易，及时对产程进行处理，改善母婴预后儿设计的一种图表。 二、操作顺序 （20分） （可提问学生）
1、产程图构成：产程图上部是产程曲线，下部是附属表格； （2分） 2、宫口开大曲线的起点：规则有效的宫缩开始，即十分钟内出现2-3次，中等强度，持续30秒，能使宫口开大的宫缩为起点； （2分） 3、起点寻找困难者，则可根据产程的规则推算：颈管完全展平，宫口开大达2cm，可以向前推6小时；颈管完全展平，宫口开大达3cm，可以向前推8小时； （2分） 4、曲线的终点：胎儿娩出时间为曲线的终点；剖宫产者，应以进行剖宫产时胎儿所达位置以线平移至胎儿娩出时间，做标记； （2分） 5、警戒线与处理线的确定：以宫口扩张3cm为起点，向后推6小时为宫口开大时间，两点连线为警戒线，与警戒线平行后移4小时为处理线；警戒线与处理线用铅笔绘制 （5分）
6、警戒线以前为正常分娩区；两线之间为区中（警戒区），胎吸助娩几率较高；处理线以后成为区后（异常区），剖宫产等难产几率较高； （2分） 7、产程图的绘制：
1.横坐标表示时间，以小时为单位；纵坐标表示宫颈扩张及胎头下降的程度。 2.用红色“○”表示宫颈扩张程度，蓝色“×”表示先露下降水平
3、每次检查后用红线连接“○”，用蓝线连接“×”，绘成两条曲线；胎儿娩出用红色“○”中间加蓝色“.” 即⊙ 表示. （3分）
8、产程图的下部表格记载检查日期和时间、血压、胎心、宫缩等，以及其他特殊处理，比如检查时间14：00宫缩20／4-5,异常情况:羊水混Ⅱ度,处理记录:吸氧、维生素c,苏打iv.填写时，在表达时间关系上应与产程曲线记录相一致。 （2分） 三、熟练程度 （10分）
正确回答90％内容9-10分，回答80％7-8，回答70％5-6分，依次类推。 四、无菌观念此题此项不记分，分值加到操作题顺序项。
五、注意事项 （10分） 提问考生如何判断8种常见的产程曲线异常：
1、潜伏期延长:从规律宫缩至宫颈扩张3cm时间超过16小时; 2、活跃期延长：从宫颈扩张3cm开始至宫颈口开全时间超过8小时； 3、活跃期停滞：进入活跃期后，宫颈口不再扩张达2小时以上；
4、第二产程延长：第二产程初产妇超过2小时，经产妇超过1小时尚未分娩； 5、第二产程阻滞：第二产程达1小时胎头下降无进展；
6、胎头下降延缓：活跃晚期至宫口开全，胎头下降速度每小时少于1cm 7、胎头下降停滞：胎头停留在原处不下降1小时以上。 8、滞产：总产程超过24小时。 病例分析：
李某，G1P0，于9月8日14：00入院，查宫口扩张3cm,主诉阵发性下腹痛6h,阴道检查胎头棘上1 cm，于15：00阴道检查宫口开8 cm，胎头棘平。15：20宫口开全胎头棘下1 cm，于15：50自娩1活男婴，15：55胎盘自娩，观察2 h无异常，安返病房。
／
产程图病例分析2：
某患者，女，27岁，G1P0，宫内妊娠38周，阵发性腹痛18小时（现8：00）入院。患者近2日来一直未能很好地休息，食欲不振，进食很少。查体：BP120/89mmHg，心率84次/分，心肺正常。产科检查：宫缩20~30s/5~6min，胎心140次/分，先露S- -1，宫口1cm，胎位LOA，胎膜未破。现鼓励进食，协助产妇排尿排便，静脉滴注5%缩宫素，使宫缩40—60秒/2—3分，同时专人守护，于9：00阴道检查宫口开全，胎头S- +1,于9：30自娩1活女婴，9：55胎盘自娩，观察2 h无异常，安返病房。该患者的临床诊断及诊断依据？
产程图病例分析3
李某，27岁，停经9个月，不规律腹痛4小时。全身检查正常。产科检查：有宫缩，胎心率140次/分，跨耻征（-）。宫颈半消，宫口开大0.5cm，未破膜，先露胎头棘上2cm。B超检查；脐绕颈1周。 问题：本患者目前如何处理？
早晨7：00该患者出现规律，8小时后宫口开大3cm，S- -1。13小时后，宫口开大6cm，先露平棘。B超检查：正枕后位，胎儿脊柱偏向母体右侧。徒手试顺时针转为枕前为，胎心变慢，113次/分，此时见羊水2度混浊，将胎头恢复至枕后位，胎心恢复正常。此时对该患应如何诊断和处理并画出产程图？
根据该患者检查情况，入院时为分娩先兆，无头盆不称，胎心胎位正常，可以阴道试产。当规律宫缩8小时后宫口开大5cm，产程进展正常;诊断为产程活跃期延长、枕后位，此时尝试徒手试顺时针转为枕前位，但转头过程中听诊胎心减慢并发现羊水混浊，已经出现胎儿窘迫征象。因短时间内不能通过阴道分娩，最好考虑立即剖宫产术。
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