急性缺血性脑血管病溶栓临床干预指导手册
三 急性缺血性脑血管病静脉溶栓纳入标准和排除标准
㈠ 纳入标准
? 年龄18岁以上；
? 临床明确诊断缺血性脑血管病，并且造成明确的神经功能障碍（NIHSS>4分）； ? 症状开始出现至临床干预时间<180分钟；（对于3－6小时患者，在充分影像学信息支
持下，可考虑静脉溶栓）
? 患者家属对静脉溶栓的收益/风险知情同意。 ㈡ 排除标准
? CT有明确的颅内出血证据；
? 临床上怀疑为SAH（无论CT有无阳性发现）； ? 神经功能障碍非常轻微或迅速改善； ? 此次卒中过程中有明确的痫性发作；
? 既往有颅内出血史、动静脉畸形史或颅内动脉瘤史； ? 最近3月内有颅内手术史、严重的头部外伤史、卒中史； ? 最近21天有消化道、泌尿系统等内脏器官的活动性出血史； ? 最近14天内有外科手术史； ? 最近7天内有腰穿史； ? 最近7天内有动脉穿刺史；
? 明确的颅内出血倾向（PLT<100,100/mm3；48小时内接受肝素治疗，且APTT高于正常上限；
最近接受抗凝治疗，并且INR>正常的1.5倍）；
★
? 血糖<2.7mmol/L;
? 血压难以控制在180/90mmHg以下；
? CT显示低密度>1/3MCA区域（MCA区脑梗死）
注：★ “充分影像学支持”指时间窗在3－6小时的急性缺血性脑血管病患者，在急诊平扫CT，CTP、MR(T1、T2、DWI、PWI)等影像学信息存在的情况下，排除梗塞、出血、梗塞后出血转化等病理情况，同时证实有可挽救的脑组织。在这样的情况下，可延长静脉溶栓时间窗。
◆：椎基底动脉系统缺血性脑血管病溶栓窗可根据病情适当延长。
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四 急性缺血性脑血管病溶栓临床组织路径图
急诊卒中患者 收入卒中单元 进行相应干预 <3小时 静脉溶栓 3～6小时 随机表法 随机分组 相应对照 不适于溶栓患者 溶栓并发症 知情不同意 急诊卒中评价 （20分钟） CT扫描和结果判读 （40分钟） 低密度 低密度小于 1/3MCA区 无异常 发 现 早 期 征 象 高密度 溶栓干预决策（15分钟） ? ? ? ? 再次神经系统查体（评价有无改善）； 核查有无溶栓禁忌； 溶栓收益－风险评价； 再次评价时间（<3，3～6，>6小时）； SAH, CH 神经外科 会诊 适于溶栓患者 溶栓并发症 知情同意 收入相应病房 进行相应干预 前循环6～12小时 后循环6～24小时 动脉溶栓 静脉溶栓 7 动脉溶栓 急性缺血性脑血管病溶栓临床干预指导手册
五 急性缺血性脑血管病溶栓干预临床操作表
溶栓前 溶栓 溶栓后（卒中单元） 24 h √ CT+CTP+CTA （急诊） 动脉 静脉 现病史和既往史采集 3d √ √ √ √ √ 7d √ √ √ √ 14d 90d √ CT √ √ √ √ √ CT √ √ √ √ √ √ √ CT+CTP+CTA √ √ √ √ √ √ √ √ √ 体格检查 影像检查 心电图 心电监护2 血常规 尿、便常规 血生化 凝血四项+DD3 NIHSS BI/mRS 通知溶栓小组 签署同意书 术前准备（备皮导尿） 1√ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ √ 记录不良事件 注：1、患者病情变化时可以随时申请紧急复查头部CT/MRI、凝血四项等相应检查，不受该
流程的限制。
2、患者病情严重者，根据实际情况，适当延长心电监护的时间。 3、DD：D-二聚体。
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六 急性缺血性脑血管病动脉溶栓临床管理概述
㈠ 急性缺血性脑血管病动脉溶栓阶段划分
1 动脉溶栓前评价阶段
急性缺血性脑血管病 符合动脉溶栓适应征 排除动脉溶栓禁忌症 2 动脉溶栓阶段 神经介入动脉溶栓 3 动脉溶栓后管理阶段 监测神经功能 溶栓后药物应用 溶栓后随访 9
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㈡ 急性缺血性脑血管病动脉溶栓各阶段管理概述
一 动脉溶栓前评价阶段 内容参见动脉溶栓的纳入标准和排除标准。 二 动脉溶栓阶段 1 尿激酶使用方法及注意事项： ① 用量：20～100万单位。 ② 用法：20万单位于10分钟内推入，根据造影结果，按照1万单位/分钟速度，泵入尿激酶。 ③ 注意：用药期间，根据DSA结果调整用药剂量，同时监测血压、神经功能和凝血功能。 三 动脉溶栓后管理阶段 1 密切监测溶栓后24小时神经功能，按要求填写临床观察表。 2 动脉溶栓后药物应用： ① 动脉溶栓后，如凝血功能无异常，可即刻使用抗血小板制剂药物和抗凝药物。 ② 抗血小板药物使用方法及注意事项： 用法： 拜阿司匹林：100mg qd；或 波力维 75mg qd。 注意： 定期复查血象、抗血小板聚集率、凝血功能。如无不良反应，需终生服药。 ③ 抗凝药物使用方法及注意事项： 用法：速避凝 0.4 IH×3天。 注意：用药期间监测神经功能及凝血功能。必要时根据病情，调整药物使用期限。 ④ 降纤治疗： 动脉溶栓后，根据患者病情和纤维蛋白原测定结果，考虑东菱迪芙降纤治疗。 ④ 其他： 静脉溶栓后，根据病情，酌情使用脑保护剂、神经营养药物等药物。 3 动脉溶栓后随访： ① 根据临床观察表内容，由主管医生负责，完成随访并记录结果。
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