附表二山西省建设项目主要污染物排放总量指标环境保护部门审核名细表核定主要污染物排放总量指标(单位：吨/年) 排放方式 有组织 无组织 合计 废水排放装置（浓度单位毫克/升，排放单位为吨/年） 化学需氧量 排水排放口 1 2 废气排放口污染物排放指标（浓度单位为毫克/立方米，排放量单位为吨/年） 排气 筒编 号 1 2 审核部门意见 （盖章） 年 月 日 废气排放 装置名称 排放筒 高度 （米） 二氧化硫 最高允许排放限值 浓度 排放量 浓度 烟尘 最高允许排放限值 排放量 工业粉尘 最高允许排放限值 浓度 排放量 氮氧化物 最高允许排放限值 浓度 排放量 最高允许排放限值 浓度 排放量 废水排放去向 允许排放浓度限值 核定允许排放量 允许排放浓度限值 氨氮 核定允许排放量 --二氧化硫排放量 烟尘排放量 粉尘排放量 氮氧化物排放量 化学需氧量排放量 氨氮排放量 设计废气 排气筒数 设计废水 排放口数备注：①此表可续。②此表作为建设项目主要污染物排放总量指标初审文件附表，由负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门填写。18
附表三： 山西省建设项目主要污染物排放总量置换方案环境保护部门审核汇总表申报单位（全 名） 生产设施地址 申请项目名称 行业类别 总投资（万元）建设单位申请主要污染物排放总量（吨/年）二氧化硫 氮氧化物 烟尘 粉尘 化学需氧量 氨氮核定主要污染物排放总量（吨/年）主要污染物名称 二氧化硫 氮氧化物 烟尘 工业粉尘 化学需氧量 氨氮 （盖章） 年 月 日 注：此表作为建设项目主要污染物总量核定文件附表，由负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门填写。 审核部门意见 核定量 核定置换量 置换比例 （% ） 置换方式 自有量 拟交易量 置换行业范围限制 置换区域范围限制19
附表四山西省建设项目主要污染物排放总量置换方案名细表填报单位：（盖章） 指标名称 核定量 （吨/年） 置换来源名称 置换方式 交易 自有 置换量 （吨/年） 备注备注：①此表可续。②此表作为建设项目主要污染物排放总量指标初审文件附表，由建设单位和负责审核主要污染物排放总量的环境保护行政主管部门分别 填写。20
