原发性中枢神经系统淋巴瘤MRI表现及误诊原因分析(3)
2025-06-14
3.2.1 定位诊断 MRI在颅内肿瘤的定位诊断上具有很大的优势，不但因为其可清晰地显示颅内的解剖结构，而且可从三维空间上相互参考，做到准确定位。原发性淋巴瘤好发于大脑半球,约70%～80%位于幕上[2],主要位于深部脑白质、胼胝体、基底节及丘脑,累及软脑膜和室管膜者并不少见,但仅发生于脑室内者罕见。 3.2.2 定性诊断 MRI在各序列上表现可反映病变的病理学特征，因而有利于原发性中枢神经系统淋巴瘤的定性诊断。原发性中枢神经系统淋巴瘤T1WI上多为等或稍低信号,T2WI上呈等或稍高信号,而FLAIR序列均为稍高或高信号,且比相应的T2WI信号高； DWI序列呈稍高或高信号,亦可为等信号,以前者更多见。DWI上的表现与细胞内网状纤维含量丰富、核浆比大以及肿瘤细胞密集、细胞外间隙小等限制水分子的扩散运动有关。虽然关于原发性中枢神经系统淋巴瘤的DWI成像文献报道相对较少，但其在颅内肿瘤的鉴别诊断方面已经发挥越来越重要的作用，而且逐渐得到临床的认可。MRI增强扫描可进一步对病变进行定性诊断。原发性中枢神经系统淋巴瘤在MR增强扫描上多呈明显均匀或不均匀强化,呈团块、结节或环状。许多作者对原发性中枢神经系统淋巴瘤的强化特点做了相关研究。耿承军等[3]从淋巴瘤的组织形态、微血管密度(MVD)、血管内皮生长因子(VEGF)等方面进行了探讨,认为肿瘤细胞围绕血管呈袖套样浸润,导致血管内皮受损,虽然脑原发性淋巴瘤是一种乏血管的肿瘤，但由于血管浸润，造成血脑屏障的破坏致病灶强化明显；其环形强化系由于肿瘤内坏死所致。另外，许多作者从强化形态上进行了研究，认为强化病灶呈现较具特征性的“握拳征”、“缺口征”、“尖角征”等[4]，认为此征对定性诊断帮助较大；并且对形成原因进行了论述[5],认为这些特征可能与肿瘤生长过快、血供不足及肿瘤快速生长过程中遇较大血管阻挡有关。
3.3 鉴别诊断
原发性中枢神经系统淋巴瘤虽在影像学表现上具有一定的特征,但仍常误诊为胶质瘤、脑炎、转移瘤和脑膜瘤,因此有必要在它们之间做一定的鉴别诊断。①脑胶质瘤：主要是与恶性程度很高的胶质瘤、累及双侧胼胝体的蝶形胶质瘤、呈环状强化的胶质母细胞瘤进行鉴别。随着脑胶质瘤恶性程度的升高，细胞成分密度增加，微血管密度增加，但血管的成熟度下降，血脑脊液屏障破坏明显，因此在DWI上信号增高，MRI增强扫描强化程度升高，但可从以下方面进行鉴别：脑胶质瘤在MRI平扫T1WI上信号较淋巴瘤要更低一些，而T2WI上边缘较淋巴瘤要模糊一些，DWI上信号虽然也高，但以不均匀性高信号多见，瘤周水肿信号胶质瘤也要较淋巴瘤严重，而淋巴瘤一般为轻至中度的水肿；MRI增强扫描一般也不会出现像淋巴瘤较具特征性的握拳样、团块状、多发节结状强化，一般以不规则斑片状强化多见，对于呈环形强化的胶质瘤，可能与免疫缺陷型脑原发性淋巴瘤较难鉴别，但在我国，后者的发病率明显低于前者，而且淋巴瘤的强化环在三维上更呈分叶和多中心的特点可资鉴别。②脑转移瘤:多发生于皮髓交界处，常多发,DWI上多呈等或稍低信号,同时具有小病灶大水肿的特点；较大病灶常坏死囊变,增强可呈环形强化,壁多较光滑，分叶少见；病史对于二者的鉴别也很重要，脑转移瘤多可伴有原发恶性肿瘤病史。另外，于同刚等[6]认为MRS有助于脑转移瘤与脑淋巴瘤的鉴别,脑原发性淋巴瘤的胆碱(Cho)升高并出现高耸的脂质(Lip),并且在强化区外可见病理性波谱,而转移瘤强化区外则无病理性波谱。③脑炎：首先从临床上可进行鉴别，脑炎病人多有发热病史；病变也多累及皮髓交界处，病变的范围要更广泛一些，增强多呈斑片状不均匀强化。④脑膜瘤：多位于脑表面邻近脑膜部位,边界清楚,T1WI呈等或稍高信号,T2WI呈等、稍高或稍低信号,DWI呈等或稍高信号,增强后脑膜瘤可见“脑膜尾征”。
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