部动脉可听到枪击音。胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音。胸部情况：胸廓对称，无畸形，双侧呼吸动度一致，双侧触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，双肺无干、湿啰音。心前区无隆起，心尖搏动位于第5肋间左锁骨中线内0.5cm处，无搏动弥散，胸骨左缘2肋间可扪及震颤，胸骨左缘2肋间可听到粗糙的连续性机器杂音并向颈部传导，肺动脉瓣听诊区第二音亢进。腹部平软，肝脾未触及，肺肝界位于右锁骨中线第5肋间，移动性浊音阴性，听诊肠鸣音正常。双下肢无浮肿。
辅助检查：心脏三位片示双肺纹理增强，肺动脉段突出，主动脉结突出，左心室段延长，左前斜么中心后缘向左下膨出。心电图心电轴左偏，左室高电压。心脏超声左心房、左心室内长增大。二维切面超声可示开放的动脉导管。多普勒超声证实分流。
病例58：
患儿男，6岁。患儿正常头胎顺产，生后即发现口唇紫绀，尤以哭闹为显著，并逐年加理。曾被诊为“先天性心脏病”嘱其幼童治疗。2岁开始步行后易气促，口唇紫绀加重，喜蹲踞，经常“感冒”咳嗽、咯痰发热，无咯血，抗炎对症治疗后“感冒”症状缓解。1年前剧列活动后晕厥1次，约2min后缓解，发育迟缓，智力较同龄儿童无明显差别。
体格检查：血压12.0/9.0kPa(90/67mmHg)，脉搏100次/min，体温36.2℃，呼吸25次/min。发育不良，口唇、睑结膜、指甲床紫绀，呈杵状指、趾，无毛细血管搏动及大动脉枪击音及四肢动脉水冲脉。胸部情况：轻度鸡胸，胸廓呼吸动度对称，触觉语颤一致，双肺叩诊呈清音，听诊呈肺泡呼吸音，未听到干湿啰音。心前区轻微隆起，心界叩诊向两侧扩大，心前区搏动增强，无心尖搏动弥散，胸骨左缘3、4肋间可触及收缩期震颤，胸骨左缘3、4肋间可听到3/6级收缩期吹风样杂音，肺动脉瓣听诊区第二心音减弱。腹部肝、脾无肿大，双下肢无浮肿。
辅助检查：化验红细胞计数6.0×1012/L，血红蛋白185g/L，血球压积60%。心脏三位片示心影略大，心尖圆钝，略上翘，心腰凹陷，主动脉增宽，肺野清朗。心电图：心电轴右偏，右室肥大。心脏超声：主动脉内径增宽，室间隔不连续，主动脉骑跨于室间隔之上与左、右室相能，右室流出道变窄。
病例59：
患者男，30岁，6小时前因骑自行车与摩托车相撞致伤，伤后神志清楚，右胸疼痛，尤以咳嗽时明显，咯因痰两次，总量不超20ml，伤后感气短，右上腹痛，无
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呕血，无便血与尿血，伤后右下肢疼痛，但无活动受限。曾在当地医院就诊，经右一肢伤口包扎，注射破伤风血清后急转本院。
体格检查：血压16.0/10.6kPa(120/80mmHg)，脉搏96次/min，呼吸28次/min。神清，表情痛苦，不发绀，无贫血貌，气管居中，右下胸廓扁平，可见反常呼吸运动，可见大片擦皮伤，胸壁无握雪感，可触及骨擦感，双肺叩诊无明显异常，心脏浊音界不大，右肺呼吸音弱，可闻及痰鸣音和骨擦音。右上腹部压痛，无肌紧张及反跳痛，肝脾不大，移动性景音阴性，肠鸣音2次/min。右下肢外侧大片擦伤，小腿外侧可见5cm长不规则伤口已缝合。四肢活动不受限。
辅助检查：胸片示右侧第5～7肋多段骨折，右肺下野片状阴影，右肌膈角变钝。左肺及心脏影正常，纵隔居中，无皮下及纵隔气肿征。
病例60：
患者男，24岁。半小时前作业时从3米高处坠落，左胸背先着地，伤后自行爬起，感左胸痛、明显气短、无力，被工友送往医院，伤后始终神志清楚，未咯、呕及便血，无腹痛，口渴感明显。
体格检查：血压12.0/8.0kPa(90/60mmHg)，脉搏120次/min，神志清楚，痛苦面容，面色苍白，呼吸急促，口唇略发绀，气管右移。左侧胸廓饱满，运动减弱，无反常呼吸运动，左腋后线第7、8肋压能明显，扪及骨擦感，左胸壁有握雪感，范围8cm×10cm，左肺上部叩诊呈鼓音，下部实音，心脏浊音界右移，左肺呼吸音消失，心经120次/min，心律整齐，腹平坦，无压痛、反跳痛，无肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音正常。
辅助检查：胸部X线片示心脏纵隔右移，左肺萎缩至肺门，第5前肋水平可见大气液平面，左第7、8后肋单处骨折，移位不明显，左骨性胸廓外可见局部积气征。化验检查“O”型血，WBC8.6×109/L，Hb87g/L，出凝血时间正常。
病例61：
患者男，56岁。咳嗽、咳白粘痰3个月，痰中带血丝半个月，病人不发热，无盗汗。饮食、睡眠无异常，体重无明显增减。既往无肺结核病史，吸烟40年。
体格检查：神志清楚，不发绀，锁骨上窝、双腋窝无肿大淋巴结，气管居中，胸廓对称，双侧呼吸运动均等，叩诊双肺呈清音，听诊双肺呈肺泡呼吸音，无胸膜磨擦音，心率68次/min，心律整齐，腹软，肝脾不大，四肢感觉运动正常，无杵状指(趾)。
辅助检查：胸部X线片正位示右肺下野外带可见4cm×4cm、密度一致阴影，边
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界不很光滑，侧位片示肿物阴影于右下叶，右肋膈角锐利，纵隔影不宽。肺CT片示下叶外基底段肿物，密度一致，CT值Hu48，边缘有毛刺，与胸膜壁层有间隙，肺门、纵隔淋巴结不大。
病例62：
患者男，16岁。1个月前右下胸壁出现包块，当时无发冷发热、盗汗等症状，只是乏力，食欲欠佳，未诊治，胸壁肿物逐渐地大，表面部无红肿。半月前到地区医院就仍，诊为胸壁脓肿、在低垂位触之最软处穿刺抽出黄白色、无臭脓汁约30ml，此后穿刺处不断有渗液，每天需要更换纱布一次。1周前病人右胸壁患处红肿、疼痛、渗液增多，伴有发热，体温高达39℃，口服“消炎药”无效，遂转本院诊治。
体格检查：血压14.0/10.0kPa(105/75mmHg)，脉搏98次/min，体温38.8℃，呼吸24次/min，神志清楚，扶人病室，急性热病容，气管居中，双胸上部对称，右侧下胸(相当于腋后线8～9肋间)，可见6cm×5cm红肿，局部隆起，并于其下方可见瘘口，压之有脓汁流出，无异味触痛明显。双肺叩诊、听诊无异常，心脏叩诊、听诊无异常。腹软、平坦、无压痛，肝脾不大，移动性浊音(—)，肠鸣音正常。脊柱、四肢无异常。
辅助检查：WBC20.0×109/L，N80%，胸片双肺野清晰，无阴影，双侧肋骨无破坏。
病例63：
患者男，26岁。8分钟前被他人用尖刀刺伤前胸，当即倒地，被目击者送往本院。
体格检查：病人被抬入诊室，血压测不清，脉搏触不清，神志不清，面色青紫，颈静脉怒强，气管右移，胸骨左缘第4肋间可见3cm长锐缘伤口，随呼吸有血液和气流溢出。心率145次/min，心音远而弱，右肺呼吸音消失，右肺无啰音，腹平软，肝不大，肺肝界存在，四肢无外伤。
第四节 骨外科 病例64：
患者男，14岁。在玩单杠时不慎从杠上掉下。当时身体呈斜形、头侧偏下坠下，双手先着地，两上肢呈俯卧撑姿势，地面为硬土地。落地后未见出血，但自觉右肘部疼痛，不敢主动活动肘部，被动活动时肘疼痛明显加重，同时需左手扶持右手能减轻
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疼痛。1小时后来医院。
体格检查：右肘部呈半屈曲畸形，肿胀明显，皮肤无破损，于肘上部可触及明显压痛；肘关节辅助检查见主、被动活动均因疼痛而受限；放射线检查发现右肱骨髁上横行骨折线，骨折远端后方移位，且短缩移位。
病例65：
患者女，60岁，走路时脚踩于冰面上不慎滑倒，身体旋转90度后，侧卧路面，左侧髋部先着地，站起时自觉左髋部疼痛，但仍能行走，自以为是软组织摔伤，未介意。在床上休息两天后，疼痛仍未减轻，且大腿根部出现轻度肿胀而到医院检查。
体格检查：患者虽然能自行走路，但左足不敢重着地，呈跳跃步态。平卧床上，左足呈外旋60度位，左侧腹股沟区饱满，转子部有3cm×4cm大瘀斑，于腹股沟区及转子部可触及压痛，自足底轴向叩击时可引起髋部疼痛，活动髋关节时，各方向均有轻度阻抗，且能引起疼痛。Bryant三角底边无缩短，大转子顶点在Nelaton线上。
X线显示：左肌骨颈有一斜形骨折线，但无明显移位。Pauwels角为30度。
病例66：
患者男，45岁，建筑工人。在工地劳动中，站在地面向头顶木架上递砖头时，从3米高处掉下一块砖头，击打在右肩部下方。当时自觉肩部部疼痛，右肩关节不敢活动，前臂及手尚能活动自如，伤后未见流血，但右上肢下垂时，肩部疼痛加重，且上臂不敢贴近胸壁，而急来医院。
体格检查：患者躯干略前倾，右肩部呈轻度外展，右肘部屈曲，左手托扶右前臂于胸前状态走进诊室。检查发现两肩部不对称，右肩部外侧轮廓略呈方形，于上臂近侧可见一约4cm～6cm大专击痕迹，轻度肿胀。肩关节周围可触及压痛，于腋窝前方能触及一圆形、质硬、可随肩活动的肿块，肩关节盂空虚。Dugas征阳性。
病例67：
患者男，46岁，腰疼伴左腿痛反复发作半年。疼痛时轻时重，重时在床上翻身有困难，咳嗽及打喷嚏亦引起明显疼痛，轻时能参加轻体力劳动，但走路多时或弯腰持重物时，往往引起或加重疼痛。疼痛部位在腰下部及左侧臀啊大腿后侧，有时可放射至小腿后侧。疼痛严重时，卧床休息几天便能缓解，所以一直未引起足够的重视。近日症状加重卧床休息1周仍然不见缓解而来医院就诊。追问病史，患者曾在半年前，弯腰搬重物时腰扭伤过，当时休息几天便痊愈了。
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体格检查：脊柱于腰段向右侧凸，在腰4、5棘间隙有 拇指大压痛点，左侧骶棘肌张力较对侧高，于左侧大转子与坐骨结节连线中点可触及压痛，且沿腿后侧放射到足跟。左侧直腿抬高试验30度位时引起疼痛。神经系统检查：小腿外侧和足内侧痛觉减退，伸踝关节及趾力量弱于对侧。膝反射及踝反射(++)。
X线检查：平片显示脊柱腰段向右凸，腰4.5椎体间隙较上位间隙窄，余未见异常。
病例68：
患者男，10岁。36小时前无明显诱因出现左侧膝部疼痛，起初疼痛轻微，仍坚持上学1天，下午放学便一瘸一拐走回家。晚上上疼痛加剧。患肢不敢着地，在床上腿也不敢伸直，呈半屈曲状态可减轻症状，同时感全身发冷伴寒战，随后发热，体湿未测。追问病史，1周前曾患感冒，3天前已痊愈。
体格检查：患儿被抬入诊室，呈急性面容，精神不振。测体温39.4℃、脉搏105次/min、血压未测。查患肢膝关节呈半屈曲位，表皮无异常发现，未见肿胀，膝关节前下方皮温高于对侧，触之有深压痛，被协活动膝关节时疼痛加剧。浮髌试验阴性。膝关节X线平片未见异常；血常规WBC10.5×109/L，N90%，L10%。
病例69：
患者女，12岁。学生。于洗澡时无意发现右腿膝下内侧一包块，1天。平时无任何异常感觉，没有外伤史，靠之父母，担心有异常情况而来医院检查。
体格检查：右腿膝关节下方内侧可见一略突出的小包块，表面皮肤的颜色正常，压之不痛，约2cm×3cm，质地坚硬，底部不活动，肿物与皮肤无粘连，与周围组织界限清楚。患腿的感觉及各关节的活动未发现异常。右膝关节正位X线片示胫骨上端内侧有骨性突起，尖端斜行指向下侧，2cm长，基度宽上下径约3cm，尖端细小，其密度与周围骨相当。无骨膜反应。
第五节 泌尿科 病例70：
患者男，35岁。5小时前在工地施工时，不慎从3米同的房顶跌落在地上，右侧臀部首先着地。伤后除局部疼痛外，右侧上腹及腰部也感疼痛，呈持续性，疼痛逐渐加重。疼痛范围逐渐扩大伴恶心，曾呕吐2次，为胃内容物。伤后在送往医院途中曾排尿一次，尿色为洗肉水色血尿，无血块，无排尿困难及排尿疼能。
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