研究进展
蓬趔匿堂箧堂整坌Ｑ鲤笙至且箜丝鲞筮！塑璺丝型』！！塑生：曼也：２Ｑ螋：！型：丝：№：！
４７
综述
室性心动过速体表心电图诊断策略的演变和进展
张文博１
闫晓红２
刘
莉３马慧２
ｌ滨州医学院附属医院心内科滨州市２５６６０３；２滨州医学院附属医院老年病房；
３青岛大学医学院附属医院海阳分院手术室
【关键词】
室性心动过速；心电图；ＱＲＳ波
【中图分类号】Ｒ５４０．４【文献标识码】Ａ【文章编号】１００１－９５１０（２００９）０１－００４７－０５
室性心动过速（简称室速）是一种常可危及生
１．１．１房室分离：房室分离是指心房活动（多为窦命的严重心律失常，占宽ＱＲｓ心动过速８０％以上，性Ｐ波）与心室活动无相关性。心电图表现为Ｐ波如诊断失误，可能产生灾难性后果。室速的诊断在与ＱａＳ波群无固定的间距，房率明显慢于室率。既很大程度上依靠体表心电图（简称心电图），但心电往认为房室分离只是室速的拟诊条件，因为交接性图诊断室速有相当的难度。５０年来心电图对室速心动过速合并束支阻滞也可出现房室分离，近年来的诊断不断地取得进展，这主要归功于心内电生理的临床观察认为房室分离可作为室速的确诊条件，研究在临床应用的结果。５０年前心电图诊断室速交接性心动过速合并束支阻滞再伴有房室分离极为的正确率不过２０％～３０％，而在当前已提高到９０％罕见。Ｂｒｕｇａｄａ、Ｖｅｒｅｃｋｉｅ都将房室分离作为室速的以上。笔者有幸亲身经历了５０年来心电图诊断室确诊条件，特异性几乎可达１００％。遗憾的是房室速的演变和进展过程，现复习有关文献对此问题作
分离在室速的检出率不过２０％左右，心室率愈快，一简述，以供临床参考。
房室分离愈难发现，当心室率＞１６０次／分时，很难心电图诊断室速经历了几个不同的时期，大体明确地作出房室分离的诊断。要想提高房室分离的上可划分为：①初期阶段（１９７８年以前）；＠）ＷｅＵｅｎｓ检出率，应注意以下问题：①仔细观察，对每一个导（１９７８）、Ｋｉｄｗａｌｌ（１９８８）时代；③Ｂｒｕｇａｄａ（１９９１）诊断联相关的波形进行分析对比，注意有无与众不同的室速流程图；（查）Ｖｅｒｅｃｋｉｅ（２００７、２００８）诊断室速新流
波形，ＱＲＳ波群起始和终末部出现“结节”，ＳＴ段出程图。现突起，Ｔ波出现切迹和变高尖，都可能由于其内隐
１初期阶段
藏着Ｐ波和Ｐ’波所致。测量出２个相距最近的“可
从心电图用于临床至１９７８年以前，心电图诊断疑Ｐ波”的间距，以此间距测量整个导联，可能发现室速可以说处于初期阶段，此时诊断室速的正确率与其相符合的“可疑Ｐ波”（有时Ｐ波可完全埋没于甚低，大部分的室速被漏诊和误诊。
ＱＲＳ波群而不得见），由此可计算出Ｐ波的频率，确１．１
初期阶段对室速的诊断标准…
１９５６年室速
定房室分离的存在（图１、图２）；②应描记较长的Ⅱ
的诊断标准：（１）提示室速的诊断指标：３个或３个导联进行分析。上述的诊断标准提到在Ⅱ、Ⅲ、ａＶＦ
以上连续出现的宽大畸形ＱＲｓ波群，ＱＲｓ时限＞
导联较易发现房室分离，这是因为下壁导联Ｐ波比０．１２
ｓ，以早搏开始，停止后出现间歇，ＳＴ－Ｔ与ＱａＳ
较高大，ＪＩＰ融合时Ｐ波易于显现；③如Ｐ波不清晰，主波方向相反；在Ⅱ、ｉ！ｉ、ａＶＦ导联可能看到直立的可描记Ｓ，导联。将导联选择置于Ｉ导联，阳极（左窦性Ｐ波，频率明显慢于室率，与ＱＰ，Ｓ波群无相关上肢电极）置于胸骨右缘第５肋间，阴极（右上肢电性，或可看到逆传型Ｐ’波，紧接ＱＲＳ波群之后出现；极）置于胸骨柄处；④如病情允许，必要时可描记食心室律可能规整或不规整。（２）确诊室速的诊断指管导联。最后应指出，仔细的体检可能发现房室分标：①心动过速搏动中，出现ＱＲＳ时限较窄的ＱＲＳ离的证据：①颈静脉可能出现强烈的搏动（炮波），波群，由于室上性激动产生心室夺获所致；②出现室这是因为房室分离右房收缩时三尖瓣处于关闭状性异位激动和窦性激动共同夺获心室形成的室性融态，因而右房排血进入颈静脉引起强烈的搏动；②第合波。
一心音强度及收缩压在各搏可能发生明显的变化。
万方数据
研究进展
４８
遗趟匿堂菹堂塑！Ｑ塑生！旦箜丝鲞筮！塑曼丛坠地坚趟，＆！：２Ｑ塑ｚ！塑：丝：堕！：！
ＱＲＳ波宽大畸形，Ｐ渡位于心室波群不同部住（上图用圆点标记），与ＱＲＳ波无固定的间距，呈房室分离。有时Ｐ波无法分辨，在预期出现的部位用圆点或Ｐ指示。
图１
室速伴房室分离
～一一Ｆ———］ｒ———］产
’
３帧心电图录自同一愚者（Ｖ１导联），服用奎尼丁后心室翠逐渐减慢。上排 心电图心室率＞１８０次／分，Ｐ波无法分辨；中排心电图心室率１５０次／分左右，窭性Ｐ波（星状标记）明确可见，与ＱＲＳ波群无固定的间距。呈房室分离；下排心电图心室率减慢至１３０坎／分，窦性Ｐ波更加清晰，有时下传心室产生心室夺获（Ｃ），有时形成室性融合波（Ｆ）
图２
室速伴房室分离、心室夺获及室性融合波
１．１．２心房夺获、心室夺获和室性融合波：心房夺
获即室房传导。一组心电生理检查资料显示约５０％的室速患者可发生室房传导，但体表心电图检
出率较低，特别当心室率＞１６０次／分时。室房传导
为１：１时，不能作为确诊室速的证据，因为房室结折返性心动过速（ＡＶＮＲＴ）或房室折返性心动过速（ＡＶＲＴ）伴功能性或病理性束支阻滞时也可出现１：１室房传导。当室房传导发生阻滞（２：１或文氏型传导阻滞）时，其他心动过速可能性较小，几乎可
作为室速的证据（图３、图４）。心室夺获指窦性激
动在恰当的时机下传至心室，当心室率＜１５０—１６０
次／分时易于发生。心室夺获表现为提早出现、时限
正常的ＱＲＳ波，其前多可看到窦性Ｐ波，Ｐ－Ｒ间期
＞Ｏ．１２ｓ。室性融合波是窦性激动与室性激动共同夺获心室形成的波动，时限、形态不一，可能接近正
常，也可能接近室性ＱＲＳ波群。心室夺获和室性融
合波可作为确诊室速的条件。观察宽ＱＲＳ心动过速时一定要注意有无提早的和（或）时间变窄的ＱＲＳ波群出现（图２、图５）。
万方数据
ＱＲＳ波群宽大畸形，呈右束史阻滞型，ＱＲＳ时限Ｏ．１８ｓ，心电轴位于无人区，Ｖｌ导联呈Ｒ型，Ｖ５导联呈ＲＳ型（Ｒ＜Ｓ），Ｖ６导联呈ｒｓ
型．根据Ｗｅｌｌｅｎｓ诊断标准，本图的室速诊断可以肯定．ｋ、ｋ导联每间隔１个心搏可见到逆传型Ｐ波（１所指）位于ｓＴ段上，反映２：ｌ室房传导阻滞。
图３
室速伴２：ｌ逆行心房传导
ＱＲＳ波群宽大畸形，心室率１７６次／分，逆传型Ｐ’渡（星状标记）
位于ＱＲＳ波群之后，ＲＰ问期０．１０ｓ枷．２３ｓ，然后发生Ｐ’波脱漏，反
映３：２文氏型室房传导阻滞
图４
室速伴３：２室房传导阻滞
一～Ｌ—Ｌ二——二
工工蕊
ｍ
①基础心律；②发作心动过速时描记；
ｃ表示心室夺获，箭头所指为室性融合波图５
室速伴心室夺荻及室性融合波
Ｉ．１．３室速的ＱＲＳ时限：上述的诊断标准规定室
速的ＱＲＳ时限＞０．１２ｓ，这对绝大多数的室速是适
用的。近年来临床观察发现特发性室速中的分支型
室速ＱＲＳ时限可无明显增宽。遇到ＱＲＳ时限正
常、呈右柬支阻滞合并电轴左偏（也可能为右偏）的心动过速应注意其是否为分支型室速。
１．１．４室速心室律的规整性：上述的诊断标准提到
室速的心室律可能规整也可能不规整，是指广义的
研究进展
选趔匡堂匮堂缝！！塑生２旦箜！！鲞箜！塑望丛堕』！！望尘：！鱼：！Ｑ塑：！！！：≥！：奠！：！
４９
室速，既包括ｒ单形性室速，又包括了多形性室速，还可能包括了一些预激伴房颤（初期阶段对此种心
律失常缺乏认识）。９０％以上的单形性室速，心室
律是相当规整的，Ｒ—Ｒ间互差一般＜０．０３
ｓ。
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爪矿＼、。
一沪
ｆ：
１．２对初期阶段诊断标准的评价５０年后的今天，重新复习１９５６年对室速的诊断标准，深感当年的心电图工作者是通过大量临床实践和认真的思考
６
制订出的。该项标准到今天还是诊断室速的基石。房室分离、心室夺获和室性融合波仍然是诊断室速
最可靠的依据。由于时代的限制，当年的心电学大师们也不可能超越时代提出更多的诊断指标。
２
（１）图为室性异位心搏，Ｖ．导联呈Ｒｒ’型、ｒＳ型，ｒ波肥大，Ｓ波降支出现切迹，Ｖ６导联呈ＱＳ型，ｒｓ型；（２）图为室上性心搏合并室内差传，Ｖ。导联呈ｒＳＲ’型，ｒＳｒ’型三相坡，ｒＳ型，ｒ渡窄小．Ｓ波升支出现切迹，Ｖ６导联呈ｑＲｓ型
Ｗｅｌｌｅｎｓ－Ｋｉｄｗａｌｌ时代
Ｗｅｌｌｅｎｓ（１９７８）、Ｋｉｄｗａｌｌ（１９８８）先后根据宽
图６室性异住心搏与室内差传的鉴别
ＱＲＳ心动过速心内电生理检查与体表心电图对比，
提出了根据ＱＲＳ时限、电轴和ＱＲＳ形态诊断室速，开创了室速诊断的新纪元，将室速诊断正确率提高
到８０％以上。Ｗｅｌｌｅｎｓ在Ｔｏｐｏｉ主编的《ＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒＭｅｄｉｃｉｎｅ））（２００２年，２ｎｄｅｄ．）对其早年提出的诊断标准又做了一些修改和补充。
２．１２．１．１
Ｗｅｌｌｅｎｓ—Ｋｉｄｗａｌｌ诊断室速的新标准¨“１ＱＲＳ时限：当心动过速呈右束支阻滞型，
ＱＲＳ时限＞０．１４ｓ提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，ＱＲＳ时限＞０．１６ｓ提示室速；当ＱＲＳ时限
＞０．２０２．１．２
图７胸导联Ｒ．Ｓ间期的测量
ｓ几乎均为室速。
ＱＲＳ电轴：宽ＱＲＳ心动过速电轴明显左偏
２．２
对ＷｅＨｅｎｓ．Ｋｉｄｗａｌｌ诊断标准的评价
提示室速；当其位于无人区（一９０—４－１８００）时，高
ＷｅＨｅｎｓ、Ｋｉｄｗａｌｌ等根据心内电生理检查与体表心电
度提示室速；当心动过速呈左束支阻滞型，电轴明显
右偏也提示室速。
２．１．３
图对比，提出了根据心动过速ＱＲＳ时限、电轴、ＱＲＳ形态诊断室速，奠定了心电图诊断室速的现代标准，
使诊断正确率提高到８０％以上。Ｗｅｌｌｅｎｓ（２００２）又提出使用上述标准（特别是ＱＲＳ时限，电轴、Ｒ—Ｓ间
ＱＲＳ形态：①当心动过速呈左束支阻滞型，
以下心电图改变提示室速：Ｖ。导联ｒ波肥大，＞３０ｍｓ，Ｓ波下降支出现顿挫，ｒＳ间期＞７０ｍｓ，Ｖ，（Ｖ。）
导联呈ｑＲ型、Ｑａ型；当心动过速呈右束支阻滞型，
以下改变提示室速：Ｖ，导联呈单相或双相波，Ｒ型、ｑＲ型、Ｒｓ型、Ｒｒ型，Ｖ，（Ｖ。）导联出现ＲＳ型（Ｒ＜
期）时应排除原有束支阻滞（特别是左束支阻滞）、服用过Ｉ、Ⅲ类抗心律失常药物等因素的影响，使其内容更加完善。笔者认为，临床见到宽ＱＲＳ心动过速，应按Ｗｅｌｌｅｎｓ的诊断指标进行逐步分析，作出初步的结论，然后再与Ｂｒｕｇａｄａ、Ｖｅｒｅｃｋｉｅ的诊断流程
图进行对比。
３
３．１
ｓ）、ｒｓ型或ＱＳ型（图６）；②胸前导联ＱＲＳ波的同向性：Ｖ。一Ｖ。导联ＱＲＳ波均以负向波为主或均以正向波为主，称为同向性。后者还可能见于Ａ型预激，前者几乎毫无例外地见于室速；③Ｒ—Ｓ间期＞
１００
Ｂｒｕｇａｄａ诊断室速的流程图
Ｂｒｕｇａｄａ诊断宽ＱＲＳ心动过速流程图Ｉ刊
ｍｓ：胸前导联１个或１个以上的导联Ｒ—Ｓ间期
＞１００
ｍｓ提示室速（图７）；④ａＶＲ以外的导联出现
１９９１年Ｂｒｕｇａｄａ兄弟根据５５４例宽ＱＲＳ心动过速（室速３８４例，室上速合并室内差传１７０例）心内电
生理检查与体表心电图对比，提出诊断室速的流程图（或称分步式诊断法），其敏感性可达９８．７％，特异性为９６．５％，诊断正确率可达９０％。
３．１．１
Ｑ波提示室速，除非在窦性心律时也出现Ｑ波；⑤心动过速与窦性心律时单发的室性期前收缩形态一
致提示室速。
分步式诊断法（４步法和３步法）：４步法见
万方数据
研究进展
５０
速趔匿堂医堂拯！Ｑ塑笙！旦箜丝鲞箜！期堡塑堕』型里堂：￡生：！Ｑ塑：∑！！：≥！，塑！：！
图８。
任何胸子联均无ＫＳ型（包括ｒＳ、Ｒｓ型）
影
Ｙ
室速
１个或１个以上胸导联Ｒ—Ｓ间期＞１００
Ｉｌｌｓ
室速是／≮存在房室分离∥≮
室速
Ｖ，、ｖ６ＱＲＳ波形符合室性心搏特点
／
＼否
图８
Ｂｒｕｇａｄａ分步式诊断法（４步法）
根据Ｂｒｕｇａｄａ的意见，上述４步任何一步为阳性，可肯定为室速，不需进一步检查；如４步均为阴
又提出３步法（图９）用以鉴别室速与逆向传导型
Ｖ４￣ｖｅ导联均以负向波为主
是／
弋
．
室速
Ｖ４一Ｖ。导联有ＱＲｓ呈ＱＲ型
影
Ｖ
室速房室分离
影
＼
室速
室上速旁路前传
（逆传型ＡＶＲ．Ｔ）
图９
Ｂｒｕｇａｄａ分步式诊断法（３步法）
Ｒ型、
Ｖｅｒｅｃｋｉｅ诊断室速的新流程图归一１
Ｖｅｒｅｃｋｉｅ诊断室速的新４步法２００７年Ｖｅ－
万方数据
有无厉宣分禹
是／
Ｖ
室速
ａＶＲ导联出现初始Ｒ波（包括Ｋｓ）
是／
＼
室速走／＼
ＱＲｓ不呈束支或分支阻滞
室速
Ｖｉ／Ｖｔ≤１
是／≮
图１０
Ｖｅｒｅｃｋｉｅ诊断室速新４步法
ａＶＲ导联出现起始的Ｒ波，包括Ｒｓ型，反
映一ｔ７电轴位于无人区，是公认高度提示室速的条件。
本指标诊断正确率９７．６％。
ＱＲＳ不呈束支或分支阻滞对此项指标应
加以解释与补充。首先是多数室速呈左束支阻滞型或右束支阻滞型，此处所谓的不呈束支或分支阻滞型是指不呈典型的束支阻滞或分支阻滞图形（参考
图６）。另外，这一诊断指标也不适用于分支型室
速，起源于左后分支区域或左前分支区域的室速常
指标诊断正确率为８８．１％。
Ｖｉ／Ｖｔ≤ｌ这一诊断指标是一个新概念。Ｖｉ
是指心室初始除极或激动传导４０ｍｓ时的电压振幅（ｍＶ），而Ｖｔ是指心室终末除极或激动结束前４０
由于室上速伴束支阻滞时其心室初始除极顺序是通大，而心室中段与终末段除极较慢，故Ｖｔ值较小；相
闽豳豳豳蕊
蕊煳图１１
Ｖｉ与Ｖｔ值的测量及宽ＱＲＳ心动过速的鉴别
２００８年Ｖｅｒｅｃｋｉｅ等根据４８５份心电图（其中室速４．１．１
４．１．２
性，可肯定为室上速合并室内差传，但不能排除室上速经旁路前传（逆向传导型ＡＶＲＴ）。因此，Ｂｒｕｇａｄａ
ＡＶＲＴ。
呈典型的右束支阻滞图形合并电轴左偏或右偏。本４．１．３
ｍｓ时电压振幅（ｍＶ）（图１１）。这个指标的提出是
过希浦系统正常进行的，故除极速度较快，Ｖｉ值较
３．１．２对Ｂｒｕｇａｄａ诊断流程图的认识和评价：Ｂｒｕ ｇａｄａ提出的分步式诊断法对临床非常实用，对宽ＱＲＳ心动过速患者可以在短时间内作出诊断与鉴别诊断。但要掌握好这一诊断方法，必须从学习Ｗｅｌｌｅｎｓ的诊断方法人手，依靠死记硬背几个条文是不解决问题的。另外，分步式４步诊断法的第一步常可引起困惑。所谓任何一个导联无Ｒｓ型，包括
ｒｓ型或Ｒｓ型，有时ｒ波过小可能引起误判ｉ反，室速初始除极顺序是通过传导速度较慢的心室肌传导，故Ｖｉ值较小，而心室终末除极是通过希浦系统进行，故Ｖｔ值较大。本指标诊断正确率为
８２．２％。
ｍ’型、ｑＲ型、ＱＲ型、ＱＲＳ型、ＱｒＳ型或ＱＳ型等当然不属于ＲＳ型的范畴。另外，胸导联的ＱＲＳ波方向常不一致，只要无Ｒｓ型，即符合诊断要求。
４４．１
ｒｅｃｋｉｅ等根据２８７例病人４５３次单形性宽ＱＲＳ心动过速体表心电图与心内电生理检查对比，提出新４
步法（图１０）。
４．２仅根据ａＶＲ导联诊断室速的新４步法（图１２）３５１份，室上速１１２份，预激性心动过速２０份）与心内电生理检查对比，提出仅根据ａＶＲ导联诊断室速
研究进展
选丛匡堂照堂拯２鱼堕生！旦莹丝鲞筮！甥坠婴！业里遒：￡堡：垒Ｑ堕ｔ∑尘：丝：塑！：！
５ｌ
的新４步法。此种方法对室速诊断的敏感性为９６．５％，诊断正确率为９１．５％，高于Ｂｒｕｇａｄａ４步法。
ａＶＲ导联出现絮始Ｒ波（包括Ｋｓ型）是／＼否
室速
初始的ｒ．渡或ｑ波＞４０ｍｓ
是／
Ｖ
室速
初始负向、主波向下的
ｑＲｓ波下降支出现顿挫
ｙ
＼否
室速
Ｖｉ／Ｖｔ，＜１
是／Ｙ
室速
室上速
图１２根据ａＶＲ导联诊断室速的４步法
４．３
对Ｖｅｒｅｃｋｉｅ诊断新流程图的评价
Ｖｅｒｅｃｋｉｅ
的新诊断流程图是在Ｂｒｕｇａｄａ诊断流程图的基础上的进一步发展，特别是仅根据ａＶＲ导联进行诊断，易于掌握，具有简单、快捷而且准确的特点，适用于
急症重危患者。
５心电图诊断室速的经验与体会邛。
心电图诊断室速虽然取得很大的进展，但室速
的诊断仍然不能离开临床，除非患者心率特快（＞１８０—２００７欠／分）或血流力学不稳定，应立即进行电
复律，对表现为宽ＱＲＳ心动过速患者应按以下步骤和方法进行诊断。
５．１重视临床资料
５．１．１病史询问：询问病史可提供重要诊断线索。①患者患有何种疾病？如患有严重的冠心病、心肌梗死、扩张型心肌病，则室速的可能性为９５％一
９８％。如患有严重肾功能不全、尿少，可能发生高钾
血症，可使室上速ＱＲＳ时限加宽。②发作心动过速病史。如从青年时代发作心动过速，多半为室上速，６０岁以后发病，则多为室速。如发作心动过速已超过３年，而从未出现严重症状多为室上速。③服用过何种药物？服用过减慢室内传导的Ｉ、Ⅲ类抗心律失常药物可使一些诊断指标变得不可靠。以往的治疗经验也有参考价值，如以往发作心动过速使用维拉帕米有效，高度提示其为室上速（但不能排除分支型室速），广谱抗心律失常药物则无鉴别诊断价值。④以往心电图有无异常？如能有以往的心电图进行对比最为理想。以往有过预激综合征，心动过速与预激图形一致，则可肯定为逆向传导型ＡＶＲＴ；以往有过束支阻滞，心动过速与窦性心律时束支阻滞图形一致，则可肯定为室上速。另外，左束支阻滞常可使一些诊断指标变得不可靠，窦性心律时额面电轴位于无人区，心动过速时电轴位于无人
万方数据
区则失去诊断价值。
５．１．２体检：体检对室速的诊断也很重要，首先应
注意血压、心率、呼吸等生命体征的改变，其次体检还可能发现一些器质性心脏病及房室分离的体征。５．１．３心电图分析：①除描记常规１２导联外，应描记长Ⅱ导联进行分析。应对整个心电图作全面的浏览，注意心率、Ｒ—Ｒ间期的规整性，有无房室分离，有无提早和（或）时限变窄的ＱＲＳ波出现；②测定心动过速的ＱＲＳ时限、电轴及Ｒ－Ｓ间期，观察ＱＲＳ形态，
注意胸导联ＱＲＳ波有无同向性，是否均不呈ＲＳ型，
ａＶＲ导联是否呈初始的Ｒ波，ａＶＲ以外导联有无Ｑ波出现；③如鉴别诊断有困难，病情允许，可按压颈动脉窦、使用维拉帕米、普罗帕酮对房性心律失常如心房扑动常有很大的诊断价值。食管导联对疑难
ＱＲＳ心动过速鉴别诊断价值更大，但对重危患者不
适用。
５．２试验治疗
经过上述的努力，诊断仍不易确
定，可行试验治疗。对病情重危者给予电复律，对多
数患者胺碘酮、普罗帕酮是适用的，一般禁用维拉帕
米、洋地黄等。如认为室上速或分支型室速可能性
很大，可在心电监护下静注维拉帕米。
参考文献
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１１１０１＂－
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ＥＪ（ｅｄ）．
ＴｅｘｔｂｏｏｋｏｆＣａｒｄｉｏｖａｓｃｕｌａｒ
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Ｌｉｐｐｉｎｃｏｔｔ
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