胡曼
一、意识状态观察： 意识改变是颅脑损伤患者最常见的表现之一，它往往
能反映大脑皮质和脑干网状结构的机能状态。根据意 识动态观察可判断伤情的转归，因此严密观察意识改 变至关重要。 意识障碍程度的分类常用临床分类法 主要是给予言语和各种刺激，观察患者反应情况加以 判断。如呼唤其姓名、推摇其肩臂、压迫眶上切迹、 针刺皮肤、与之对话和嘱其执行有目的的动作等
意识障碍程度临床分类1)嗜睡 是程度最浅的一种意识障碍，患者经常处于睡 眠状态，给予较轻微的刺激即可被唤醒，醒后意识活 动接近正常，但对周围环境的鉴别能力较差，反应迟 钝，刺激停止又复入睡。
意识障碍程度临床分类2)昏睡较嗜睡更深的意识障碍，表现为意识范围明显 缩小，精神活动极迟钝，对较强刺激有反应。不易唤 醒，醒时睁眼，但缺乏表情，对反复问话仅作简单回 答，回答时含混不清，常答非所问，各种反射活动存 在。
意识障碍程度临床分类3)昏迷 意识活动丧失，对外界各种刺激或自身内部的 需要不能感知。可有无意识的活动，任何刺激均不能 被唤醒。按刺激反应及反射活动等可分三度： 浅昏迷 深昏迷 极度昏迷
(1)浅昏迷 随意活动消失，对疼痛刺激有反应，各种生理反射
(吞咽、咳嗽、角膜反射、瞳孔对光反应等)存在， 体温、脉搏、呼吸多无明显改变，可伴谵妄或躁动。
(2)深昏迷 随意活动完全消失，对各种刺激皆无反应，各种生理
反射消失，可有呼吸不规则、血压下降、大小便失禁、 全身肌肉松驰、去大脑强直等。
(3)极度昏迷 又称脑死亡。病人处于濒死状态，无自主呼吸，各种
反射消失，脑电图呈病理性电静息，脑功能丧失持续 在24小时以上，排除了药物因素的影响
特殊意识障碍 1)去大脑皮质状态：为一种特殊类型的意识障碍。
它与昏迷不同，是大脑皮质受到严重的广泛损害，功 能丧失，而大脑皮质下及脑干功能仍然保存在一种特 殊状态。有觉醒和睡眠周期。觉醒时睁开眼睛，各种 生理反射如瞳孔对光反射、角膜反射、吞咽反射、咳 嗽反射存在，喂之能吃，貌似清醒，但缺乏意识活动， 故有“瞪目昏迷”、“醒状昏迷”之称。患者常可较 长期存活。常见于各种急性缺氧、缺血性脑病、癫痫 大发作持续状态、各种脑炎、严重颅脑外伤后等。
意识障碍程度临床分类 2)谵妄系一种特殊类型意识障碍。在意识模糊的同时，
伴有明显的精神运动兴奋，如躁动不安、喃喃自语、 抗拒喊叫等。有丰富的视幻觉和错觉。夜间较重，多 持续数日。见于感
染中毒性脑病、颅脑外伤等。事后 可部分回忆而有如梦境，或完全不能回忆。
二、瞳孔观察： 瞳孔的大小、对光反应的灵敏度与对脑神经(动眼神
经)和交感神经的传导功能有关，缩瞳肌和扩瞳肌的 中枢在中脑。当损伤累及中脑时常可出现瞳孔的改变。 瞳孔的观察在神经外科有着特殊的定位意义。
(1)正常瞳孔直径 2-5mm ,双侧瞳孔等大等圆对光
反射灵敏。大于5mm为瞳孔扩大，小于2mm为瞳孔缩 小。 (2)观察方法：一般采用手电筒，最好是点光源，光 线照射从眼球两侧向中间，以免加有调节反射，如无 手电筒，可让患者面向强光处，闭眼后突然睁开，观 察其瞳孔大小和对光反射。
瞳孔观察临床意义(一) 严重颅内压增高出现脑疝，表现为一侧瞳孔明显散大，
对光反应消失，同时出现昏迷； 在脑疝早期，病灶侧的瞳孔可有短时间的缩小，但很
快散大，只有仔细观察才能发现； 当两侧瞳孔散大伴有病理呼吸和脑强直，表示为脑疝
晚期；
瞳孔观察临床意义(二) 中脑损伤常有瞳孔及眼球改变，瞳孔时大时小，或两
侧交替变化，对光反应消失，眼球固定，眼球运动障 碍； 桥脑损伤双侧瞳孔一致性缩小，眼球同向偏斜；
瞳孔观察临床意义(三) 一侧瞳孔进行性散大，伴对光反射迟钝或消失，常是
颅内血肿诊断的重要参考依据，是由小脑幕切迹疝引 起同侧的动眼神经牵拉所造成的
瞳孔观察临床意义(四) 其他情况瞳孔变化： 瞳孔扩大：见于青光眼后期，眼内肿瘤，眼部外伤，
颈交感神经受刺激，视神经萎缩，阿托品、可卡因等 药物的作用 瞳孔缩小：见于虹膜炎症，中毒(有机磷类农药中毒，
毒蕈中毒),药物反应(毛果芸香碱，吗啡，氯丙嗪) 等。 瞳孔形状不规则：见于虹膜粘连。
