银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 术检查结果、有关临床资料和参考病理会诊意见等，作出病理诊断或提出病理诊断意见（意向），清楚地书写于活检记录单的有关栏目中并亲笔签名。
（九）经院外专家会诊的病例，应将各方面会诊意见的原件或复印件附贴存档，如各方会诊意见不一、难以明确诊断时，可参考会诊意见酌情诊断，或在病理学诊断报告书中将各方会诊意见列出，供临床医师参考。
（十）病理科自接受送检标本至签发该例病理学诊断报告书的时间，一般情况下为5个工作日以内。由于某些原因（包括脱钙、深切片、补取材制片、特殊染色、免疫组织化学染色、疑难病例会诊或传染性标本延长固定时间等）不能如期签发病理学诊断报告书时，应以口头或延迟报告形式告知有关临床医师或患方，说明迟发病理学诊断报告书的原因。
（十一）病理医师不得签发虚假的病理学诊断报告书，不得向临床医师和患方人员提供有病理医师签名的空白病理学诊断报告书。
十三、病理诊断复查、报告签发制度
（一）建立病理诊断三级复查制度。住院医师负责初检，病理主治医师和副主任医师负责复检，科主任或主任医师负责科内全面的病理诊断和复查工作。
（二）满三年的高年住院医师才能签发常见病、多发病的病理报告，对少见病、疑难病、临床与病理不相符合的，必须由主治医师及其以上资职人员签发。
（三）冷冻切片诊断报告要求副主任医师及其以上资质人员签发。 （四）特殊病例要求由副主任医师职称以上人员签发。
（五）经三线复查仍有疑问的病例，可组织全科讨论，并请专家或安排外院会诊。
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银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 （六）院外会诊均由副主任医师职称以上人员签发。 （七）报告的签发需报告人亲笔签名，未经签字的报告无效。 （八）病理报告送达临床科室时，由接收的医、护人员在登记簿签收。 （九）病理科已发出的病理学诊断报告书被遗失时，一般不予补发。必要时，由所在科室临床医师申请，科主任签字后，报医务处审批同意后，经病理科主任同意可以抄件形式补发。
十四、病理科会诊制度
（一）诊断组每组有特殊或疑难病理切片，请上级医师或其他组会诊，并可组织全科讨论。
（二）若全科讨论意见不同，科请专家会诊，每周一次。 （三）定期请外院专家会诊。
（四）由具有高级职称的病理医师接受病理科内、外的病理会诊。 （五）接受外院的病理会诊时，由会诊的病理医师签发会诊意见，并留取病理检查记录单，登记归档。
（六） 加做相关技术检测方能做出诊断的会诊病例，会诊医师应在《病理学会诊咨询意见书》中予以说明，并向患方适当解释。
十五、病理诊断及制片质量考核制度
（一）每季度由科主任指定专人负责以下考评工作。 1．随机抽取20份病理报告检查以下几方面： 1) 报告书写及及时发出是否按规范要求。 2) 字迹清晰，有无涂改。
3) 有无执行初查及复查制度、疑难病例会诊。 4) 签发报告人亲笔签名。
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银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 2．随机抽取20份冷冻切片与石蜡切片病理诊断报告切片，检查是否符合率≥90％、报告发出是否及时，并查找分析原因。
3．随机抽取20份细胞学与活检或手术标本报告及切片，检查符合率及报告发出是否及时，并查找分析原因。
4．随机抽取20例组织切片，检查切片质量优级率及优良率，并查找分析原因。
5．免疫组化染色结果评定。
（二）以上考评结果交科主任查阅并签字，并在科室会议上总结，提出整改措施。
十六、差错事故登记及报告制度
（一）病理科医、技人员在工作中应严格遵守《临床技术操作规范－病理学分册》的有关规定，严防差错事故的发生。
（二）严格按医院差错事故登记报告制度行事，科内建立预防差错事故小组，由科主任负责，由诊断组与技术组负责人参加。
（三）一旦发生差错事故，当事人应立即向组长，科主任汇报情况，情节严重者及时向院领导汇报。
（四）要求保护现场，科主任立即组织科内力量，研究采取补救方法，以减少损失。
（五）及时组织有关人员弄清情况，分析原因，明确责任，吸取教训制定避免发生类似事件措施。
（六）根据具体情况，有关人员在科内进行汇报或检查，，视情节严重程度及损失大小，扣发奖金。
（七）建立病理科差错事故登记本，逐月进行核对登记，并定期分析总
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银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 结上报。
（八）定期进行防差错及安全教育，奖罚有关人员。 十七、危急事件报告制度及应急工作预案 （一）冷冻切片机：
1．如果遇到冷冻切片机不能使用时，应及时向科主任和医务处汇报，与其他医院联系，协助做冷冻。
2．如遇到冷冻切片难切时，应向技师长说明情况，及时调整。 （二）组织脱水机：如果组织脱水机在夜间突发故障时，首先看组织块停在脱水机哪一个程序中，停了多长时间，检查组织块是否干燥，然后采用手工程序脱水。
（三）组织块包埋时要特别小心，尤其是小组织，更应该以谨慎态度对待。如果遇到小组织丢失情况，应及时汇报到科里和院里。
（四）档案室如遇雷雨天气进水后，应立即报告科里和院里。 （五）病理科日常工作有排班制度，应急工作主要包括周六、日及节假日的工作，如遇上述情况，请按以下安排执行：
1.周六、日如有紧急情况，则以周一值班的医师及技术人员为主。 2.节假日如有紧急情况，则按节假日排班的医师及技术人员为主。 3.如有特殊情况，值班医师应向科主任及时汇报，以便及时安排调整。 十八、工作量统计制度
（一）全科主要工作量由科主任指定专人负责统计，统计的内容：活检、尸检、细胞学、冷冻、特染、免疫组化、切片质量、蜡块、切片数量、外院会诊、尸检率等。
（二）科里负责统计的同志必须在每月4号前作出统计报表交科主任签
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银川市第三人民医院 病理科质量控制与管理制度 字后，再报院统计室。
十九、主动收集临床意见制度
（一）病理学诊断为临床医师诊断疾病、制定治疗方案、评估疾病预后和总结诊治疾病经验等提供重要的（有时是决定性的）依据，并在疾病预防，特别是传染病预防中发挥重要作用。
（二）病理学检查是临床医师与病理医师诊断疾病的合作行为，是有关临床科室与病理科之间特殊形式的会诊。病理医师应与临床医师进行必要的沟通，通过多种渠道了解临床医师对病理医师做出的病理诊断的意见和建议。
（三）病理科工作人员应恪尽职守，做好本职工作，努力为临床、为患者提供优质服务。
（四）病理医师应认真对待临床医师就病理学诊断提出的咨询，必要时应复查有关的标本和切片，并予以答复。
（五）病理科主要负责人应主动到各有关临床科室收集临床医师对病理科工作的意见和建议，并做好相关记录，针对临床医师提出的问题，及时制定出整改措施。
（六）病理科每半年至少要安排一次与相关临床科室的联席会议，询问和听取临床医师对病理科工作的要求，并做好相关记录，及时进行整改。
二十、病理科医疗安全制度细则
（一）病理诊断工作应遵循真实客观的原则
（二）病理医师必须具备执业医师资格，并经2－3年的专业培训，方可进行临床病理诊断工作。
（三）病理科技术人员应具备中等专业学历以上的学历，并经过专业技
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