或利尿剂）无、有 药名 剂量 疗程 ⒔中耳炎史：无、有
⒕NICU抢救：无、有 原因 持续时间 ⒖呼吸机使用：无、有 ；持续时间： ⒗对外界声音和其他感官刺激的反应：⑴灵敏 ⑵迟钝 五、母亲妊娠情况： ⒈妊娠年龄： 岁
⒉流产史：无 有（流产时间 流产原因 ） 流产方式：自然流产 药物流产 人工流产
⒊妊娠期病毒感染史：⑴无 ⑵风疹 ⑶巨细胞病毒 ⑷疱疹 ⑸弓形体 ⑹其它 。若有感染，感染时孕 周。 ⒋妊娠期外生殖器感染：⑴无 ⑵淋病 ⑶梅毒 ⑷尖锐湿疣 ⑸ 其他 。若有感染，感染时孕 周。
⒌妊娠期放射性物质接触史：无、有（接触时间）孕 周。 ⒍妊娠期药物应用史：无、有（药物名称）： 用药时间：孕 周。 ⒎妊娠期有害物质接触史：（例如：汞、砷、苯、铅、有机磷农药等） 无、有 ；若有则接触时间为 。 ⒏妊娠期的不良生活习惯史：
⑴吸烟：有 无 ⑵饮酒：有 无 ⑶吸毒：有 无 ⒐妊娠期疾病史：
⑴无 ⑵糖尿病 ⑶肾炎 ⑷甲状腺功能减退 ⑸败血症 ⑹其他
⒑异常妊娠：⑴无 ⑵妊高症 ⑶胎儿宫内发育迟缓 ⑷母婴血型不和 ⑸其它 六、家庭史
⒈家庭的不良生活习惯：吸烟：有 无 吸毒：有 无 饮酒：有 无
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⒉家族中有无耳聋患者：无、有 若有，说明与儿童的亲属关系： 耳聋情况 。
⒊父母是否近亲结婚：否、是 若是，请说明血缘关系： 七、听力学检查结果：
八、诊断结果： 九、诊断医师签名：
备注：此表由诊断机构填写，对象为诊断为听力障碍的儿童。
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附件13
儿童听力诊断报告单
姓名： 性别：
出生日期： 年 月 日年龄： 岁 月 天 小时 父亲姓名： 母亲姓名： 家庭住址： 邮 编： 联系电话： 耳鼻咽喉科体检结果：
听力学检查结果： 诊断： 建议：
诊断医师签名：
年 月 日
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附件14
儿童听力诊断登记表
儿童姓名 性别 出生日期 家长姓名 家庭地址 联系电话 诊断时年龄 诊断结果 填表说明：本表由各诊断机构填写，用于统计本院(所)听力障碍儿童的诊断情况。
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附件15
云南省新生儿遗传代谢病筛查中心及分中心负责区域
类 别 机 构 负 责 区 域（州、市） 备 注（2010年活产数） 155535 云南省第一人民医院 曲靖市、昭通市、丽江市、迪庆州 昆明医学院 第一附属医院 中 心 云南省妇幼保健院 楚雄州、大理州、临沧市、保山市 怒江州、德宏州 135474 红河州、文山州、普洱市、西双版纳州 141564 成都军区昆明总医院 驻滇各解放军医院和武警医院 昆明市妇幼保健院 昆明市 分中心 昆明市儿童医院 69332 玉溪市妇幼保健院 玉溪市 21318
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