八、主要指标
该年该地新生儿疾病筛查 1.新生儿疾病筛查率= ×100%
人数 该年该地活产数
该年该地新生儿苯丙酮尿症筛查人数 2.新生儿苯丙酮尿症筛查率= × ×100% 该年该地活产数
该年该地新生儿甲状腺功能减低症筛查人数 3.新生儿甲状腺功能减低症筛查率= 该年该地活产数
该年该地新生儿听力筛查人数 4. 新生儿听力筛查率= ×100%
该年该地活产数 - 13 -
×100%
附件9
云南省新生儿听力筛查登记表
云南省 市 县新生儿听力筛查登记表 筛查编号 高危因素 住母亲 母亲分娩 院姓名 年龄 方式 号 性别 民体重胎龄（周） 族 (g) 出生日期
检查日期
初筛结果 OAE(DP)
OAE(DP) 复筛结果 AABR
检查日期 家联系庭邮编 电话 住址
病房 1、“筛查编号”填写所在县第一个字的拼音+年+月+日+编号 2、“病房”选项－可填写“产科”或“儿科”“NICU”
3、每次发出的工作表命名方式：筛查年月日至筛查年月日，例如：20090202-20090208 4、表格不能出现“空项”，暂时填写“无”。
5、“AABR”项未开展或已开展但未检查可填写“未开展”“未检查”
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附件10
新生儿听力筛查和检测季报表
填表单位： 年 第 季度
初筛数 （人） 初筛结果 通过数 （人） 未通过数 （人） 总数 （人） 复查数 本院所 复查数 外院所 复查数 复查结果 通过数 （人） 未通过数 （人） 未通过数中 已转诊人数 月份 合计 填表说明：
①本表由各筛查和检测机构填写，按月统计，于每季度10日前报辖区内县级妇幼保健院（所）。
②复查人数中“本院所复查数”指在本院出生、初筛未通过的复查人数；“外院所复查数”指在外院初筛未通过转入本院所复查人数。
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附件11
新生儿（儿童）听力筛查（复查）报告单
检查单位： 编号： 家长姓名：
新生儿姓名： 性别： 出生： 年 月 日 时 初查日期： 年 月 日 时 复查日期： 年 月 日 时 检查方法：1.耳声发射（TEOAE、DPOAE） 2.快速脑干诱发电位（AABR）
检查结果：右耳（1）通过（2）未通过
左耳（1）通过（2）未通过 意见： １．通过
２．未通过，请于婴儿出生后42天到本院（所）或当地妇幼保健机构复查。
３．复查未通过，请于婴儿出生后３个月到 诊断机构检查。
检查者签名： 报告时间： 年 月 日 备注：
1.“通过”说明您的孩子目前外周听觉器官功能正常，但在儿童发育过程中，听力会受多种因素影响，如疾病、噪音等，请您继续关注孩子的听力与语言发育，发现异常及时就诊。
2.“未通过”表示在您孩子外耳道未记录到耳声发射反应，可能是孩子的听力有问题，也可能是由于测试环境噪音过大或婴儿耳道内分泌物堵塞引起，因此需要复查，请按时前来，谢谢！
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附件12
听力障碍儿童个案登记表
一、一般情况
姓名： 性别： 民族 出生日期： 年 月 日；年龄： 岁 月 天 小时 家庭住址： 邮编： 联系电话： 父亲姓名： 年龄： 岁 职业： 母亲姓名： 年龄： 岁 职业： 二、筛查方法： 筛查时间： 年 月 日 三、筛查结果：
⒈左耳未通过 ⒉右耳未通过 ⒊双耳均未通过 四、个人情况：
⒈出生情况：第 胎，第 产，出生体重 （Kg），单胎／双胎／多胎
⒉分娩方式：顺产／早产／足月产／过期产／负压吸引／产钳／剖宫产 ⒊出生缺陷：无、有（详述）
⒋胎儿窘迫：无、有 Apgar评分1分钟 5分钟 ⒌产伤：无、有（产伤部位） ⒍羊水：Ⅰ度 Ⅱ度 Ⅲ度
⒎异常分娩：无 臀位 脐带绕颈 胎膜早破 ⒏头颅、五官畸形：无、有（畸形部位）
⒐出生后感染：无 有 病因 病程 ⒑出生后患病：无 有 病因 病程 ⒒头部外伤史：无、有
⒓耳毒性药物应用史：（如氨基糖类：链霉素、卡那霉素、妥布霉素和/
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