60分钟的比例。
五、出血性卒中处理流程
在急诊对出血性卒中进行初步评价，并根据后续体格检查、病史和检查检验结果判断出血性卒中的病因（具体见下图）。
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1.临床评价是否存在全身或神经系统的急性并发症 出血性卒中急诊初步评价 2.评价CT检查是否存在下列情况 3.评价是否需要神经外科急行血肿清除术 气道受阻或呼吸困难 心律失常 急性颅内压增高 脑组织移位（中线结构疝） 脑干变形 血肿的占位效应和体积 小脑出血＞3 厘米者，伴神经功能继续恶化或脑干受压和/或脑室梗阻引起脑积水 脑叶血块距离脑表面1cm 年轻患者（中－大的脑叶出血和神经功能恶化） 可疑血管畸形（AVM/A瘤） 急性心肌缺血 高血压 痫性发作
1. 寻找病史中未述及的外伤证据，尤其是意识状态欠佳患者 出血性卒中的病因评价 ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? ? Battle征，熊猫眼，眶部出血 面部、颅骨或颈椎骨折 CT示额极、枕极或颞部多灶性出血 既往服用溶栓药物、抗凝药物、抗血小板聚集药物史 既往出血性疾病病史或家族史 身体其他部位出血证据 动脉瘤家族史 临床表现为严重头痛而无其他症状 神经功能缺失症状：一侧动眼神经麻痹、下肢轻瘫、轻偏瘫或失语 CT示出血：出血仅限于蛛网膜下腔或蛛网膜下腔内的局部血肿 蛛网膜下腔出血局限于中脑环池可能并非动脉瘤破裂所致 MRI或增强CT可发现大动脉瘤 考虑行DSA、MRA或CTA 行TCD监测血管痉挛继发的血流速度改变 头痛或痫性发作史 颅内或颈部血管杂音听诊，尤其是年轻患者 出血可位于任何部位，但尤以脑叶白质多见 MRI以及增强CT可见供血/引流血管 无需立即动脉造影，除非计划行外科血肿清除 高血压可为颅内出血的重要原因，但血压升高可继发于出血性卒中 寻找高血压性视网膜病变、肾功能障碍或左室肥厚的证据 寻找急性重症高血压的医疗原因 对于年轻女性考虑子痫或妊娠，行妊娩试验 老年患者CT见多发脑叶出血提示淀粉样血管病 既往阿尔茨海默病史的老年患者脑出血病因通常为淀粉样血管病 CT显示矢状窦旁多发出血提示静脉窦血栓 出血周围大量水肿提示肿瘤 2. 寻找潜在出血素质的证据 3. 寻找颅内动脉瘤的证据
4. 寻找血管畸形的证据
5. 寻找高血压的证据 6. 寻找其他病因 7
六、静脉溶栓适应症和禁忌症确认流程 （一）目标。
1.确认急性缺血性卒中患者是否具有静脉溶栓的时机和指征；
2.在可行静脉溶栓医院中，确认最后看起来正常时间到接诊时间小于3.5小时的患者是否适宜溶栓治疗并在到院后1小时内给予静脉溶栓药物治疗；
3.在不可行静脉溶栓医院中，确认适宜溶栓治疗，并按流程转运至具备溶栓医院。 （二）技术要点。
1.根据适应症与禁忌症设计溶栓治疗筛查表； 2.通过询问病史及体格检查的信息，填写溶栓治疗筛查表，确认患者是否具备溶栓指征；
3.根据时间延误，确定适宜患者是否即刻行溶栓治疗； 4.溶栓适应症：年龄18-80岁；发病4.5 小时以内(rt-PA)；脑功能损害的体征持续存在超过1 小时，且比较严重；脑CT已排除颅内出血，且无早期大面积脑梗死影像学改变；患者或家属签署知情同意书。
5.禁忌症：既往有颅内出血，包括可疑蛛网膜下腔出血，近3个月有头颅外伤史，近3周内有胃肠或泌尿系统出血，近2周内进行过大的外科手术，近l周内有在不易压迫止血部位的动脉穿刺；近3个月内有脑梗死或心肌梗死史，但不
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包括陈旧小腔隙梗死而未遗留神经功能体征；严重心、肝、肾功能不全或严重糖尿病患者；体检发现有活动性出血或外伤(如骨折)的证据；已口服抗凝药，且INR>1．5；48 小时内接受过肝素治疗(AFIT超出正常范围)；血小板计数低于100×10／L，血糖<2.7mmol／L；收缩压>180 mmHg，或舒张压>100 mmHg；妊娠；不合作。
（三）考核指标：静脉溶栓适应症和禁忌症确认的比例。 七、静脉溶栓流程
（一）目标：规范静脉溶栓的流程。 （二）技术要点。
1.确定急性缺血性卒中患者具有溶栓治疗的指征后，签署知情同意书。
（1）选择特异性纤溶酶原激活剂。代表药物，阿替普酶（rt-PA）的静脉溶栓药物治疗，用法和用量；
（2）rt-PA使用剂量为0.9mg/kg，最大剂量为90mg。根据剂量计算表计算总剂量。将总剂量的10％在注射器内混匀，1分钟内推注。将剩余的90％混匀后静脉点滴，持续1小时以上。记录输注开始及结束时间。输注结束后以0.9%生理盐水冲管。
2.监测生命体征、神经功能变化。
（1）测血压q15分钟×2小时，其后q60分钟×22小时 （或q30分钟×6小时，其后q60分钟×16小时）；
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（2）测脉搏和呼吸q1小时×12小时，其后q2小时×12小时；
（3）神经功能评分q1小时×6小时，其后q3小时×18小时；
（4）24小时后每天神经系统检查；
（5）溶栓前将血压控制至185/110mmHg以下，静脉给予rt-PA之后至少最初24小时内维持血压低于185/100mmHg； ①如果发现2次或持续性收缩压>185mmHg或舒张压>110mmHg（血压检查间隔至少10分钟），则给予拉贝洛尔10mg静注，持续1-2分钟以上（注意：如果患者有哮喘、大于Ⅰ度心脏传导阻滞、明显的心力衰竭或心率<50次/分，则应避免使用拉贝洛尔）。如果血压仍>185/110mmHg，可每10-15分钟重复给药（同样剂量或剂量加倍），最大总剂量不超过150mg。也可给予乌拉地尔25mg缓慢静注（注意：孕妇及哺乳期妇女禁用；主动脉峡部狭窄或动静脉分流的患者禁用静脉注射）。如果血压仍>185/110mmHg，可重复给药（间隔至少为5分钟），最大总剂量不超过50mg。在静脉注射后，为维持其降压效果，可持续静脉点滴。液体按下列方法配制，通常将250mg乌拉地尔加入静脉输液中，如生理盐水、5％或10％的葡萄糖、5%的果糖或含0.9％的氯化钠的右旋糖苷40；如用输液泵，将20ml注射液（＝100mg乌拉地尔）加入输液泵中，再稀释至50ml。静脉输液的最大药物浓度为4mg/ml乌
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