3.2将“诊断分级”修订为“器官功能障碍的判定”
职业性急性化学物中毒性MODS的发展应是一个动态连续的病理过程，因此，其诊断标准也应体现连续动态的诊断，即病变程度早期为器官功能不全发展至晚期为器官功能衰竭。如强调器官衰竭为诊断标准，那么诊断成立时患者几乎已无存活的希望。这种晚期诊断难以指导中毒性MODS的早期治疗。GBZ 77-2019标准明确了职业性急性化学物中毒所致的器官功能障碍临床类型和判定。根据器官功能障碍的程度，分为功能不全和功能衰竭。（1）功能不全：其主要特征是器官已有较明显的功能改变，某些敏感指标（如肝功能酶学、心电图、尿素氮、肌酐等）明显异常，有些器官已开始不能维持正常功能，但尚有相当的代偿能力，对治疗反应较好，与职业性急性化学物中毒的诊断标准（总则）和化学物中度中毒的指标相近。
（2）功能衰竭：其主要特征是有关器官的功能已明显失代偿，对一般药物或治疗措施反应差或器官衰竭已进入难以逆转阶段，与各化学物重度中毒指标相近。
相比较其他标准的计分法，此判定方法更契合我国职业性急性化学物中毒的诊治特点，有利于MODS的早期治疗。
3.3关于心血管功能障碍
3.3.1增加“Q-T间期延长”
有文献报道，459例有机磷杀虫剂急性中毒性心律失常中，Q-T间期延长占16.8%[11]。在本课题组收集的职业性急性化学物中毒性MODS病例中，Q-T间期延长患者占17.3%。Q-T间期延长常见于急性有机磷中毒、有机溶剂、五氯酚钠及锑剂等化学物中毒。临床上Q-T间期延长若不及时处理纠正，易发生尖端扭转型室速、室颤等恶性心律失常。故在GBZ 77-2019标准中增加Q-T间期延长，对急性化学物中毒诊治有较重要的警示作用。
3.3.3删除“心源性猝死”
心源性猝死一般指原发性心脏疾病发作而导致的出乎意料的突然死亡。世界卫生组织规定，发病后6 h内死亡者为猝死，多数研究者主张定为1 h，但也有人将发病后24 h内死亡者也归入猝死之列。MODS的概念中通常指机体在遭受严重创伤、中毒、大面积烧伤、心肺复苏术后、病理产科等急性损害24 h后，同时或序贯性地出现两个或两个以上的系统或器官功能障碍的临床综合征。故心源性猝死与MODS的概念有矛盾，而急性化学物中毒引起的电击式猝死可参照《职业性化学源性猝死诊断标准》进行诊断。
3.3.4增加“B型钠尿肽（BNP）指标和肌钙蛋白”
BNP是目前心力衰竭检测的实验室指标，已经被欧洲心脏病协会（European Society of Cardiology，ESC）、美国心脏协会（American Heart Association，AHA）和美国临床生化科学院（The National Academy of Clinical Biochemistry，NACB）纳入心力衰竭诊断的“金标准”。庐山会议MODS标准2015修订版中将BNP指标加入心功能评估[12]。肌钙蛋白是目前公认的诊断心肌坏死最特异和敏感的生物标志物。为与国内外诊断标准接轨，二者均被加入GBZ 77-2019标准中。
3.4关于呼吸功能障碍
3.4.1将“肺野病变范围≥3/4”列为呼吸衰竭诊断指标
急性化学物重度中毒如百草枯、吸入有毒气体（三光气、氮氧化物等）引起肺功能障碍主要表现为急性呼吸窘迫综合征（ARDS）。史晶等[13]报道68例急性百草枯中毒患者中发生ARDS 35例，发生率为51.47%，急性肺损伤（ALI）的发生率为97.1%（66/68例），中毒患者的病死率为54.4%。百草枯中毒导致ALI-ARDS、MODS-MOF（多器官功能衰竭）高峰时段分别为中毒后的2~3 d和1~3 d，其中ARDS的病死率达94.3%（33/35例），提示以ALI为主的MODS是引起患者死亡的主要原因[13]。本课题组收集的职业性急性化学物中毒性MODS病例中发生呼吸功能障碍102例，占27.7%。肺功能需从通气、灌注、弥散、运输和组织氧合等方面评价，故选择呼吸频率、动脉血氧分压（PaO2）、氧合指数（PaO2/FiO2）、动脉血二氧化碳分压（PaCO2）和胸部X射线表现为主要观察指标。欧洲危重病医学会（European Society of Intensive Care Medicine，ESICM）与美国胸科学会（American Thoracic Society，ATS）组成的联合委员会于2012年提出ARDS新的诊断标准——“柏林标准”[14]，该标准在AECC诊断标准的基础上，进一步完善了ARDS的诊断依据。GBZ 77-2019标准借鉴了柏林标准，借助影像学征象对呼吸衰竭严重程度进行量化分级。
3.4.2删除呼吸功能不全指标中的P（A-a）DO2
（FiO21.0）>13.30 kpa（100 mmHg）
Rivers等[15]在MODS导向治疗研究中指出：MODS的本质是氧消耗与氧供给间的一种矛盾，患者对氧的需求总是超出正常人，但其供氧的能力又总是低于正常人，这一矛盾导致组织细胞的氧需求持续得不到满足，继而引发一系列组织病理改变。氧合指数（PaO2/FiO2）是反映组织氧代谢状况的必备指标。由于P（A-a）DO2与肺内分流间的相关性不佳，且受太多非肺因素影响，对重症病患并不实用，加上其测定要求相应的设备及计算，实际操作性较差，目前临床上使用较少，故删除。
3.5关于肾功能障碍
3.5.1调整“以48 h为观察时限，比较血清肌酐和尿量变化的急性肾损伤判断方法和指标”
急性化学物中毒性肾病主要表现为急性肾损伤
（acute kidney injury，AKI）。急性中毒性肾损伤生物标志物是近期的研究热点，如对嗜中性粒细胞明胶酶相关脂质运载蛋白、白介素18、胱抑素C等的研究[16]，但现阶段仍处于探索中。目前常用的肾脏功能指标主要有：血清肌酐、尿渗透压、尿钠、肾脏影像学和病理学检查等。近年国际肾脏病学界正式推出以48 h为观察时限，比较血清肌酐和尿量变化的急性肾损伤判断方法。《职业性急性中毒性肾病的诊断》于2013年进行修订，较充分吸取了最新的急性肾损伤判断方法，故在GBZ 77-2019标准中，将上述急性肾损伤判断方法纳入，与《职业性急性中毒性肾病的诊断》及《职业性急性化学物中毒的诊断（总则）》相衔接。
3.5.2删除“尿毒症”
尿毒症（终末期肾病）指慢性肾脏病（CKD）第5期。GBZ 77-2019标准主要指急性化学中毒造成的急性肾损伤（AKI）。CKD与AKI属于两个不同的概念，慢性疾患引起的脏器衰竭一般不归为MODS范畴，故予以删除。
