摘要：《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断》（GBZ 77-2019）适用于在职业活动中由于急性化学物中毒所致的多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS）的诊断及处理，此标准在GBZ 77-2002的基础上进行修订，以职业病诊断实践为基础，结合了临床各学科的新技术、新进展，增加了诊断依据，修改了各器官功能障碍的诊断指标。对各项修订内容作了详细解读，以提高临床医师对急性中毒性多器官功能障碍的认识及重视，加深对新标准的理解和执行精度。
关键词：多器官功能障碍综合征；MODS；急性中毒；标准修订；诊断标准
急性化学物中毒病人发病急、病情变化和发展快、病情重，救治不及时可迅速发生多器官功能障碍综合征（multiple organ dysfunction syndrome，MODS），死亡率亦明显增加。2002年6月1日正式实施的《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征诊断标准》（GBZ 77-2002）完善了急性化学物中毒诊断标准的统一体系，提高了临床医师对急性中毒性多器官功能障碍（acute toxic multiple organ dysfunction）的认识及重视，早期诊断、早期干预，减少了多器官功能障碍的发生，减少了伤残和死亡率，对重症急性职业中毒患者的诊断治疗起到了重要的指导作用，也取得了积极有效的效果。
近十余年来，随着临床各学科的进展、病例报道的积累和国内外相关标准的更新和建立，特别是近年来，职业性急性化学物中毒诊断标准（总则）系统陆续修订，为避免各诊断标准之间的冲突矛盾，2016年原国家卫生和计划生育委员会启动对GBZ 77-2002标准的修订工作。2019年1月30日，修订后的《职业性急性化学物中毒性多器官功能障碍综合征的诊断》（GBZ 77-2019）标准由国家卫生健康委员会正式发布，替代GBZ 77-2002，并于2019年7月1日实施[1]。为强化业界对多脏器功能障碍综合征（MODS）的重视和认识，加深对新标准的理解和执行精度，指导GBZ 77-2019的应用，特对GBZ 77-2019标准修订进行解读。
1GBZ 77-2019标准编制依据
GBZ 77-2019标准依据《中华人民共和国职业病防治法》《职业病诊断与鉴定管理办法》及相关的法律法规、规范进行编制，并作为《职业病分类和目录》的配套资料，力求制定统一的临床判断标准和一般救治原则。标准修订以职业病诊断实践为基础，结合临床各学科的新技术、新进展，在GBZ 77-2002标准的基础上进行补充和修改更新。本课题组从医药期刊全文数据库、中华医学会期刊数据库共检索了我国2002至2017年发表的有关MODS文献共236篇，其中急性化学物中毒致MODS 109篇，职业中毒致MODS文献53篇，其他原因（感染、创伤、病理产科等）MODS文献127篇。由于MODS涉及多学科专业，课题组从医药期刊全文数据库、PubMed、中华医学会期刊数据库共检索了国内外2002至2017年发表的各器官急性障碍诊断标准及指南文献共78篇。相关文献资料为标准修订提供了大量的国内临床实例佐证。
2MODS的定义
MODS是多种病因均可引发的临床综合征，而许多不同疾病在其发展过程中也可出现MODS定义未能涵盖的器官损害，在对MODS概念的认识过程中，不同的研究者及学术组织在总结各自的临床资料后，均曾提出了各自的MODS诊断标准，赋予了MODS各种不同的命名，故迄今国内外尚无统一的MODS诊断标准。
国外MODS诊断标准不统一，主要表现为各个标准所选器官以及用于判断各器官功能状况的指标不完全相同。如Knaus等[2]提出的诊断标准涉及心血管、呼吸、肾、血液和神经5个器官或系统。Goris等[3]的诊断标准包括肺、心、肾、肝、血液、胃肠、中枢7个器官或系统。Deithch等[4]的诊断标准涉及肺、肝、肾、肠道、血液、神经和心血管7个器官或系统。目前使用较多的是欧洲危重病学会制定的“SOFA评分”和加拿大“Marshall MODS评分”。“SOFA评分”涉及呼吸、凝血、肝、心血管、神经和肾6个器官或系统[5]。“Marshall MODS评分”涉及呼吸、肾脏、肝脏、心血管、血液、神经6个器官或系统[6]。
国内对MODS的诊断标准研究较晚。1995年经“庐山九五全国危重病急救医学学术会”讨论通过的“多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准”成为国内比较权威、使用广泛的MODS诊断标准，该标准包括外周循环、心、肺、肾、肝脏、胃肠道、凝血功能、脑、代谢9个器官或系统[7]。
2015年中国中西医结合学会急救医学专业委员会重修了庐山会议“多脏器功能失常综合征（MODS）病情分期诊断及严重程度评分标准”。王士雯等提出了适用于老年人的“老年多器官功能不全综合征（MODSE）诊断标准”[8]。张世范等[9]在高海拔地区急性呼吸窘迫综合征（acute respiratory distress syndrome，ARDS）诊断标准的基础上提出了高原地区MODS诊断标准，为高海拔地区MODS诊断提供了依据。任引津等职业病领域的专家通过多年的深入研究，总结归纳了急性化学物中毒性MODS的临床特性，并结合我国职业病诊断治疗特点，于2002年正式发布《职业性急性化学物中毒性多脏器功能障碍综合征诊断标准》（GBZ 77-2002），诊断标准以脑、肺、心、肾、肝、胃肠道、血液7个靶器官作为判定依据[10]，基本包括了急性中毒所致MODS的临床特性。GBZ 77-2019标准中仍以这7个靶器官作为中毒性MODS的判定依据。
3GBZ 77-2019各项技术内容修订情况
3.1将“诊断原则”修订为“诊断依据”
MODS是各种原因均可引起的临床综合征，为避免使用中仅仅简单套用器官功能障碍指标诊断，防止诊断扩大化，故在GBZ 77-2019标准中增加“诊断依据”，以强调诊断的必要条件，并列7项，具体为：（1）发病前有明确的短期内较大量化学物的职业接触史；
（2）出现相应的靶器官中毒性损害为主的临床表现；
（3）在病程中同时或序贯发生2个或2个以上器官功能障碍；（4）器官功能障碍符合本标准的判定；（5）排除非职业因素引起的MODS；（6）结合工作场所职业卫生学调查及同工种发病情况；（7）参考患者生物标志物或特殊效应标志物检测。在进行中毒性MODS诊断时必须结合明确的职业接触史（如工种、接触化学物、接触方式时间等），现场职业卫生调查及同工种发病等情况，同时重点突出急性化学物中毒的靶器官损害特点。在急性化学物中毒时，因化学物的理化性质不同，其效应靶器官不尽相同，可以是单个器官，也可以是多个器官。应注意的是：损害相同靶器官的各种化学物，其中毒临床表现既有共同之处，又有相异之处，掌握各种化学物急性中毒时靶器官损害的作用规律及特点，有助于理解中毒的临床特点。靶器官损害特点是急性化学物中毒的特性，所以在GBZ 77-2019的诊断依据中，加入相应靶器官损害的表述。
