1例多种因素引起吞咽困难患者的护理体会

        吞咽困难是临床上常见症状之一，主要由食管本身病变引起，另外食管邻近组织或器官的病变也可以导致吞咽困难。本文报道一例由高血压、房颤、真性红细胞增多症引起的心功能不全，导致的左心房增大进而食道受压，同时伴有Barrett食管，这样一个多因素引起的重度吞咽困难。经过积极治疗与精心护理，取得较好的临床疗效，笔者将护理经验进行总结现报道如下。
        1病例介绍
        病例报告：患者，男性，71岁，于2010年4月因“进行性吞咽困难半年”入院。患者于半年前无明显诱因出现咽下困难，伴胸骨后异物感及梗阻感，呈进行性加重，近2周患者不能饮水、体重下降等不适，但无反酸、烧心，无恶心、呕吐，无上腹痛。我院门诊以“吞咽困难原因待查”收治入院。入院查体：体温36.6℃， 脉搏80次/分，血压130/80mHg 呼吸 18次/分，发育正常，营养欠佳，皮肤、粘膜红紫，浅表淋巴结未及，双肺底闻及少量湿罗音，心率100次/分，第一心音强弱不等，心律绝对不齐，腹软，无压痛，脾大，肋下2cm，质韧，无触痛，双下肢可见中度凹陷性水肿。患者有真性红细胞增多症15年，高血压病、心功能不全、房颤病史2年。无高原居住史，无长期吸烟、饮酒史。影像学检查：胸部CT见心脏增大；上消化道造影示食道中下方弧形压迹，考虑为增大的左心房压迫所致；心脏彩超示左心系统增大，左房增大明显（左房内径44mm，左室内径68mm）；胃镜提示Barrett粘膜，慢性萎缩性胃炎伴胆汁返流。入院后诊断为Barrett食管、慢性萎缩性胃炎伴胆汁反流、真性红细胞增多症、心功能不全III级、房颤、高血压病2级。入院后积极纠正心衰、抑制心室重塑、控制真红、抑酸、保护胃粘膜治疗及营养支持治疗1周，吞咽困难症状得到明显缓解，2周已能进普食，且较顺畅。
        2护理
        2.1密切观察病情变化:吞咽是随意运动，咽下时需要呼吸暂时停止，该患者合并有心功能不全，因此进食时观察患者的呼吸节律，气喘、咳嗽。观察患者的饮食情况，进食所需的时间，进食时观察患者有无呛咳。由于长期的摄入不足，观察患者有无水及电解质紊乱，进食欲望，体重的变化以及饮食习惯。
        2.2营养支持
        2.2.1进食体位:体位可根据实际操作引人而异，为避免误咽和食物返流，进食前应将床头抬高30-60厘米，取半卧位或坐位，进餐后亦不要立即卧床，进食前后30分钟内不要剧烈翻身和活动。 
        2.2进餐环境:在患者清醒、不疲劳、放松、无痛苦的情况下进行，进食前避免任何治疗，准备好有关的抢救设备，如吸引器、氧气等以防意外。病室保持清洁、安静、舒适，进食时精力集中，以免误吸。         2.2.3食物选择:根据患者吞咽功能，有规律的选择食物的种类和增加进食量及进食时间，如开始给予流质饮食，随着吞咽功能的改善，食物宜选择高热量、高维生素、易消化的稠的液体及软的粘稠固体，通过咽部及食道时不易在粘膜上残留。如豆腐、婴儿米粉等，同时要注意食物的色、香、味，能增加患者的食欲，符合患者的饮食习惯。进食的食团大小要合适，从每次半汤匙逐渐过渡到一汤匙，，每次进食吞咽后，嘱患者反复做几次吞咽动作，以免口腔内有食物残留，水分的摄入应尽量混在食物中，必要时静脉补充。严格控制进食速度，给予患者充分的时间细嚼慢咽，完成所需的食量。
        2.2.4治疗性饮食:这种治疗方式可使能够吞咽的83%患者的吞咽功能得到不同程度的改善［1］。该患者合并有高血压，心功能不全，给予低盐饮食，同时采用输注法输入肠内营养混悬液及营养药品，如瑞高、脂肪乳等缓慢静脉滴注，根据实际情况调节，以利于患者更好的吸收消化，市患者的营养得到充分的改善。