基层医院胫腓骨开放性骨折治疗体会

【摘要】目的：观察分析胫腓骨开放性骨折早期处理及治疗效果。方法:131例(164肢)患者入院创面反复冲洗清创,早期修复软组织为主,提供软组织修复的初期稳定,选择合适的固定方式,外支架固定107肢,不扩髓绞锁髓内钉固定34肢,钢板内固定11肢,石膏外固定7肢等。结果:123例(154肢)均获7～21.5个月随访,平均11.5个月。骨折愈合时间4.5～21个月,平均7.7个月,其中延迟愈合6肢,占3.9%;2肢不愈合,占1.3%,二次手术治愈。Johner-Wruh评分标准:129肢优、19肢良,2肢中,4肢差,优良率96.1%。结论：胫腓骨开放性骨折,早期提供较理想的软组织修复,用外固定支架稳定骨折,尤其适用Ⅲ度开放骨折,可获良好治疗效果。
【关键词】胫腓骨；开放性骨折；治疗
        随着形势的发展，交通和工伤事故越来越多，胫腓骨开放性骨折尤甚。若早期处理不当，将会造成严重的后果。
        自六十年代抗生素广泛应用后，多采用清创+整复+内固定的方法，效果较前要好，但仍有不少弊端。现将我院2002年1月～2010年3月治疗胫腓骨开放性骨折的情况作一小结。
        1临床资料
        本组131例，男96例，女35例；年龄12岁～59岁。骨折部位：上1／3部64例，中1／3部41例，下1／3部26例。骨折类型：粉碎性54例，横断形23例，斜形29例，螺旋形25例。均在伤后8小时以内就诊。合并伤：创伤性休克1例，脾破裂1例，头外伤2例，腰椎压缩性骨折2例，Colles骨折2例。
        2方法
        2.1皮肤伤口较稳定同，骨折软组织挫伤不严重，可行一期清创缝合+手法复位+石膏外固定。若复位不满意，可于一周后，肿胀消退，再作二次调整复位。
        2.2伤后6小时内到院，伤口污染不重，软组织损伤亦不甚严重，特别是胫前区瓣挫伤不甚者，可行彻底清创+胫骨钢板螺钉内固定+长腿石膏外固定［1］。
        2.3小腿下三分之一，特别是近下端开发性骨折，加之软组织，皮肤损伤严重，或已有感染而入院者，可酌情行跟骨牵引+换药、抗炎等治疗。
        2.4胫骨骨折严重，如为粉碎性骨折，为避免上钢板时扩大皮肤创口和加重损伤骨碎片骨膜血运等弊端，可行清创闭合腔前伤口，同时自小腿外侧腓骨骨折部位纵形切开，腓骨骨折部放入一枚钢针作支架，外用石膏托固定［2］。
        2.5合并胫前区软组织严重挫伤或缺损等，可施行彻底清创+胫骨钢板内固定+腓肠肌内侧皮瓣前移，覆盖胫前创面，小腿后供区以中厚皮游离植皮+长腿石膏托外固定［3］。 
        2.6外固定架治疗  在小腿开放性骨折中，我们对严重开放粉碎性胫腓骨骨折，主张选择骨外固定支架治疗。此类骨折软组织损伤重，骨质缺损或骨块多而碎，常不能行有效内固定。使用骨外固定支架，无须经过创面及剥离骨膜，即可完成骨折固定，具有骨折复位方便，固定牢固，可随时调整骨折对位对线，能早期负重，不影响上下关节等优点。        3讨论
        开放性骨折，由于骨折端直接或间接与外界相通，伤口污染严重，软组织挫裂伤，若不及时处理，必将导致深部感染的发生，出现败血症，急性坏疽慢性骨髓炎，甚至截肢，影响功能，后果不堪设想。
        伤口超过12 h很少扩创，但鉴于伤情，超过12～24 h，要多行扩创术。扩创一定按顺序由污染部位到清洁部位，由外向内，由浅到深层，切除严重坏死皮肤及失去活力、严重污染的皮下、筋膜、肌肉，并防止损伤重要的血管及神经。凡与骨膜相连的骨片予保留，对无骨膜相连的较大骨片，也不去除，应经清创后复回原位(必要时，用咬骨钳将骨片表面污染层剔除)。扩创要彻底，不彻底、坏死组织残留将成为感染源，并严格遵守无菌操作将是骨折内外固定成功的保证，最后根据具体情况决定骨折内固定及Ⅰ期缝合创面［4］。