重症监护室患者无肝素法CRRT治疗体会

【摘要】目的　探讨无肝素CRRT治疗法在重症监护室患者的治疗，预防出血，提高重病患者存活率方面的情况。方法　采用肝素稀释液充填滤器血管路并排尽充填液，体内无肝素并不在治疗中途追加任何抗凝药物，视血管路内凝血情况定时用生理盐水充填。结果　16例患者共进行38次，其中CRRT连续治疗时间≤24h 19次，24～48h 12次，≥48h 5次，2次血管路意外凝血，与患者急救需输注血液制品有关。结论　重症监护室危重病患者无肝素化CRRT期间，保持CRRT机持续运行，及时处理各种报警原因，恢复仪器运行等这些有效的护理干预是保证治疗顺利进行，提高存活率的关键。 
【关键词】无肝素　CRRT　护理 
         持续性血液净化需建立体外循环，为防止血管路及滤器发生凝血，需要配合抗凝药物的使用，我院常规使用肝素及低分子肝素钙抗凝，但鉴于重症监护室患者具有高危出血和凝血异常等特征，此方法并不适合在肾功能衰竭抢救时期使用肝素抗凝的持续性肾替代治疗。据有关资料报道，无肝素法CRRT治疗在高危出血和出血患者的CRRT治疗中成为首选[1]。处理好血管路及滤器的凝血既保证了患者的有效治疗，又能减轻ICU护士的工作量，提高了护理质量与安全。我科引进了法国Prisma公司生产的PrismaFlex型号CRRT治疗仪及其配套血管路及滤器，于2008年11月至2011年2月，应用无肝素治疗16例患者，共38次，报告如下。 
         1　一般资料 
         16例患者中，男11例，女5例，年龄26～72岁，平均51.4岁。其中，合并消化道出血2例，凝血功能障碍2例，脑出血合并肾衰竭3例，中暑、重症肺炎等致MODS4例，近期手术5例。 
         2　方法 
         鉴于重症监护室患者病情危重，常带呼吸机的状态下需要CRRT治疗，我科在患者行CRRT期间根据病情及患者文化水平、理解能力及心理承受能力，适当给予丙泊酚镇静处置。其中锁骨下静脉5例，股静脉11例，统计病例均采用CRRT仪器中的CVVH治疗模式。 
         2.1　治疗前准备 
         Arrow单针双腔中心静脉导管建立体外循环（神志清醒患者利多卡因局部浸润麻醉或丙泊酚短暂镇静下穿刺置管）。置换液配方：A方：生理盐水3000ml，5%GS1000ml，CaCl220ml，MgSO43.2ml。B方：生理盐水3000ml，灭菌注射用水900ml，5%GS100ml，CaCl220ml，MgSO43.2ml。10%KCl量根据治疗过程中患者的电解质情况进行补充。置换液均床旁现配现用。 
         2.2　肝素预冲 
         连接血滤器管路，用100mg/500ml肝素钠盐水，按照100ml/min的流量闭路循环30min，然后在建立体外循环前，用生理盐水将稀肝素预冲液排尽。 
         2.3　血流量 
         维持一定血流量是保证CRRT治疗有效的基础，也是无肝素CRRT成败的核心。维持血流量180-220ml/min，如建立的深静脉管路出现扭曲堵塞等血流量不足时，用生理盐水充填，并排除问题后继续行CRRT治疗。 
         2.4　透析期间的冲洗 
         因为无肝素透析较肝素抗凝治疗容易凝血，我们在透析开始后约30min用100ml生理盐水在置管动脉侧三通连接处，给予快速冲洗，之后视滤器及血管路凝血情况和血化验凝血情况安排冲洗时间间隔。并将冲洗的生理盐水量纳入总超滤量当中。          3　结果