7.附录：护理病历
病人入院护理评估单 住院号： 科别： 儿科 706002907 入院日期：2015年 5月 21日 民族： 汉族 宗教： 无 √未婚 □已婚 □离异 家庭：□床号： 39 姓名： 李芸翔 年龄： 10 √男 □女 性别：□√急诊 □步行 □平车 □轮椅 □转入 入院方式：□门诊 □职业：□无 √□学生 □工人 □农民 □个体 □干部 □退休 教育：□无 √□小学 □初中 □高中 □中专 □大学 入院诊断：急性支气管肺炎 体格检查和身体评估 T： 37 ℃ P：120 次/分 R：30次/分 BP：100/75 神志：□√清醒 □嗜睡 □躁动 □昏迷 □其他 mmHg 表达：□√清晰 □含糊 □失语 □方言 □其他 心理：□平静 □焦虑 √□紧张 □抑郁 □恐惧 皮肤：□√正常 □皮疹 部位 □破损 部位 □黄染 □蜘蛛痣 □肝掌 □巩膜黄染 □晦暗 口腔：□√粘膜完整 □溃疡 □假牙 □其他 心肺：□√未闻及异常 □心律失常 □啰音 脊柱：□√未查 □无异常 □畸形 视物：□√清晰 □模糊 □其他 听力：□√正常 □下降 肝脾：□√肋下未及 □肝脾肿大 □未查 □其他 四肢：□√未查 □无异常 □畸形 肛门：□√未查 □无异常 神经：□√正常 □克氏征 □布氏征 □颈项强直 □巴彬斯基征 □偏瘫 □癫痫 □帕金森 □其他 腹水：□√无 □有 腹围 cm 水肿：□√无 □有 部位 吸烟：□√不吸 □吸 支/日 饮酒：□√不饮 □饮 两/日 出血：□√无 □呕血 □便血 □鼻衄 □牙龈出血 □皮肤瘀斑 睡眠：□√正常 □有时失眠 □失眠 □服安眠药 饮食：□√正常 □纳差 □呕吐 □过敏 小便：□√正常 □浓茶色 □肉眼血尿 □失禁 □潴留 □保留尿管 大便：□正常 □陶土色 □黑便 □柏油便 □便秘 □腹泻 □失禁 □造口 √□停止排便 导管：□√无 □输液导管 □胃管 □净化用导管 □尿管 □引流管 自理：□完全自理 □√部分自理 □不能自理 □其他 其他：□医保 □社会保险 □新农合 □√自费 □重大生活事件 既往史 此次入 院原因 入院健 康教育
护理级别：□三级 □二级 √□一级 □特级 外科 护理常规 陪护：□√一人 □不需要 护 嘱 饮食规定：□普食 □软饭 □半流质 □流质 □低盐 □低脂 □糖尿病饮食 √□其他 吸 氧：□√无 □p.r.n □长期 2 L/min 心电监护：□√无 □p.r.n □长期 雾化吸入：□√无 □qd □bid 其他： 既往病史：□√无 □有 家族病史：□√无 □有 持续脐周疼痛3小时+入院。 对象：□√家属 □√患者 □陪护人员 宣教人： 肖君君 长期用药：□√无 □有 手术史：□√无 □有 药物过敏：□√无 □有 住院史：第 1 次住院 √□环境介绍 √□医护人员介绍 □√病房制度 □探视制度 □安全防护 √□膳食介绍 □住院规则
急性阑尾炎护理计划单
姓名：冯俊 性别：男 年龄：15岁 科别：外科 病室：二病室 床号：13 住院号：200875 护日期 时间 护理问题 预期目标 日期时间 □1.安慰患者，给予采取舒适8-7 的体位，用枕头支撑，使患者8:50 处于半卧位。半卧位可使腹肌松驰，有助于减轻疼痛的敏感性 √2.根据医嘱给予抗生素以控□制炎症，改善病情 √3.指导掌握放松术，以减轻□疼痛 √4.在诊断未明确前禁用止痛□剂。 □5. 鼓励患者术后早期活动，以减少炎症粘连。 □6. 观察切口情况，发现异常，及时处理。 √1.严密监护生命体征和循环8-5 □功能，如P,BP,CVP和每小时尿10:30 量，及时准确记录出入水量。 √2.遵医嘱准确用药：补液扩□容，血管活性药等。 √3.纠正水电解质及酸碱平衡□紊乱：及时做血气分析。 √4. 口腔护理，每天2次，防□止口腔感染 。 □5. 口唇干燥时给予石蜡油涂口唇或喂开水湿润口腔。 √1.物理降温：温水擦浴、冰8-4 □8:25 敷、亚低温治疗仪使用。 √2.遵医嘱给予抗生素、退热□剂，并观察记录降温效果。 √3.保持室内空气新鲜，每天□通风2次，每次15-30分钟，通风时注意保暖 。 √4.测体温、脉搏，呼吸，每4□小时1次；体温突然升高或骤降时，要随时复查并记录；肛温≥39℃时，给予物理或药物降温，理措施 护理效果评价 解决 √ 部分解决 未解决 签名 8-2 16:10 √疼痛 □患者能忍受疼痛，能应用放松术有效地缓解疼痛 肖君君 8-2 16:10 √体液不□足 与呕吐、禁食、胃肠减压和感染性休克等有关 保持体液平衡，生命体征平稳 √ 肖君君 8-2 16:10 √体温过□高 与感染有关 病人体温恢复正常 √ 肖君君
如冰敷、酒精擦浴、温水擦浴 续表2 急性阑尾炎护理计划单 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 护理效果 日期 时间 护理问题 预期目标 护理措施 等 。 □5.保持敷料清洁、干燥出汗过多时，及时更换衣服，并保持床褥清洁、平整 。 8-2 16:10 √焦虑 □√6.遵医嘱给予输液、补□充电解持。 患者能□√1.热情详细介绍住院环境适应环境，消除焦虑感；害怕、恐惧心理消失 与入院须知。 √2.为患者提供一个舒适、□具8-3 16:40 √ 肖君君 有家庭气氛的环境。 √3.患者入院后尽量抽时间□多陪伴患者，耐心、通俗地解答患者提出的问题。 √4.向患者介绍病室内的环□境及同病房患者，介绍同种疾病的患者痊愈后的情形。 □5.在检查、治疗、换药前后告诉患者有关操作的过程目 □潜在并发症：腹腔出血、切口感染。 能预测并控制并发症的发生。 的，避免突然的疼痛刺激。 □1.观察生命体征、尿量、腹部体征及引流液的量、颜色和性质，同时注意血常规、 电解质、血气分析、心电图等检测结果。 □2.加强腹壁切口、引流管护理。 □3.遵医嘱补充水电解质及维生素，鼓励进食高蛋白、高维生素、低脂易消化饮食。 护理日记
2014-8-2 9:10
冯俊，男性，15岁，中学生。 持续脐周疼痛3小时+入院。 3小时前，患者无明显诱因感脐周痛疼，为钝痛，呈持续性，无畏寒、发热，无腹胀、呕吐及肛门，停止排气、排便，无排尿困难。在门诊诊治，腹痛无减轻，亦无明显加重，收治入院，病来精神、饮食差，二便正常，体重无变化。 既往体健，无遗传性及感染性疾病史，无疫水接触史，父母均健康。 生活能自理。患者受家长的情绪影响，
心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多。
身体评估：T:38.8℃，P:101次/min ，R:22 次/分 ,BP20.3/13.3kPa （100/60mmHg），发育正常，营养中等，神清，步入病房，自动体位，体查合作。发育正常，营养中等，皮肤、粘膜较苍白，无出血点，黄染。全身浅表淋巴细胞无肿大。头颅及五官无畸形，耳、鼻无异常分泌物，颈软，气管居中。胸廓平坦，两肺呼吸音平稳，心脏不扩大，未闻及其他病理性杂音。腹平软，腹水征阴性，肝、脾未触及，全腹无压痛，无包块。 入院诊断：急性阑尾炎。
协助患者行血常规、腹部B超、心电图、胸片等检查。遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛、保护肠粘膜等对症支持处理。同时，采取物理方式为患者降温，密切观察体温变化情况。另为患者进行入
院评估、介绍相关医护人员和协助患者适应医院环境等护理。肖君君
2014-8-2 8:40
实验室检查结果显示：血常规WBL8.6x10/L、N85.7%、RBC729/L ；腹部B超显示肠梗阻征象 ；心电图正常；胸片正常。患者主诉疼痛， 继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。实施疼痛护理的健康宣教（上传健康宣教的视频和图片），指导患者运用物理方法减轻疼痛。患者T:38.1℃，指导患者正确测量体温（上传体温测量的视频），继续给予物理措施降温，必要时遵医嘱使用药物降温，密切观察其体温。患者受家长的情绪影响，心理紧张，对疾病的预后顾虑甚多，及时给予心理疏导，缓解其焦虑、紧张的心理状态。
肖君君
2014-8-3 16:35
经过精心护理后，患者基本了解疾病的发展与转归，能正确面对疾病，患者能适应环境，焦虑、紧张情绪消除。继续遵医嘱用药控制炎症，缓解疼痛。
2014-8-4 15:30
患者仍然主诉疼痛，但疼痛程度有所好转，继续遵医嘱给予抗感染、消炎、解痉止痛等治疗。患
者体温恢复正常。该患者已基本学会体温测量的方法。 肖君君
2014-8-6 17:05
患者疼痛疼痛明显好转，继续遵医嘱给药。根据患者的病情，向患者宣教有关疾病的预防和饮食的知识，如告知其忌食辛辣、酸、甜等刺激性食物和鱼、虾等海鲜类食物，低盐低脂易消化软食为主。患
者能理解、接受并能复述宣教的相关知识。（上传健康宣教的视频和图片） 。 肖君君
2014-8-7 9:20
患者疼痛消失，其余基本情况良好。 继续按外科护理常规实施护理。 肖君君
2014-8-8 9:50
在患者住院期间，根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，采取合理的护理措施并及时落实到实处，相关护理问题能得到及时的解决，患者能
理解并掌握健康教育内容，护理效果良好。患者病情痊愈，予今晨8:55出院。 肖君君
表3 病人出院护理评估单 住院号： 科别： 外科 200875 床号： 13 姓名： 冯俊 年 龄：15 岁 √男 □女 性别：□
健康 教育 √有 □无 病人对所患疾病的防治知识： □√有 □无 卫生习惯和科学的饮食起居知识： □√有 □无 病人对现存或潜在的健康问题的认知： □ 指导护士： 肖君君
病人出院小结 病人出 院评估 出院日期： 2014 年 8 月 8 日 出院诊断： 急性阑尾炎
√痊愈 □好转 □未愈 □其他 心理问题：□√完全解决 □部分缓解 □未能解决 病愈：□√自理 □部分自理 □不能自理 出院方式：□√步行 □轮椅 □平车 自理：□1、 增强体质，改善身体防御机能，保持环境卫生。 2、 使用抗生素预防以减少发病。 3、 按医嘱服用抗生素。 4、 如出现呕吐、腹胀、腹痛、发热等不适情况，应随时来医院就诊。 5、 复查，出院一周后到外科门诊复查。 指导护士： 肖君君 根据该患者的实际情况，按照急性阑尾炎的标准的标准护理计划和标准教育计划，对其进行整体护理，护理措施合理、落实及时，相关护理问题能得到及时的解决，患者能理解并掌握相关健康教育内容，护理效果良好。 病人出 院指导 护理 小结
理心得与体会
年级： 班级： 专业： 姓名：
（具体内容学生根据自身体会书写。可以写某次护理后的深刻体会，也可以写在护理过程中的一件难忘指导老师：
年 （签 名） 月 日
的有意义的事情等等。）
