入院查体：T37℃ P110次/分 R24次/分 Bp90/45mmHg 老年男性，神志清，精神紧张，四肢湿冷，全身皮肤、黏膜苍白，无黄染及出血点，全身浅表淋巴结未触及肿大，胸廓无畸形，双侧呼吸运动正常，双肺未闻及干湿罗音，心率110次/分，节律规整。各瓣膜听诊区未闻及杂音。腹软，全腹无压疼、反跳疼，肝脾肋下未触及，肠鸣音亢进。神经系统无异常。
辅助检查：血常规 白细胞7.0×10/L，中性74%，淋巴9.3%，单核16.7%，红细胞2.23×10/L，血红蛋白67g/L，血小板178×10/L，肝功酶学及胆红素正常，血清总蛋白45 g/L，其中白蛋白27 g/L，球蛋白18 g/L。肾功及电解质检查正常。床旁X线胸片检查正常。腹部B超无异常发现。
患者以上消化道出血原因待查收治入院，给予输液、输血，应用止血、治酸制剂等治疗，效果不明显，患者反复呕吐新鲜血液并有黑便，血压下降，尤其在大量输液、输血，血压纠正后呕血更明显。给予插胃管持续胃肠引流过程中，患者再次呕出大量新鲜血，并伴血压下降、意识模糊。胃肠引流出少量咖啡色液体，患者由于反复呕血，血红蛋白进行性下降，16小时内共输血2400毫升，血压仍维持不理想，为尽快明确诊断，3月4日1 p.m.进行了选择性血管造影术，示胃左动脉、胃网膜右动脉供血区血管网较多，但未见造影剂外溢，均给予栓塞，胃右动脉未显影。栓塞治疗后呕血性质不变。又于3月5日10am行急症胃镜检查，进镜35厘米达贲门，见黏膜覆盖新鲜血迹，右侧壁有一0.3厘米的黏膜内陷，胃腔和十二指肠球部可见少量血液，未见明显溃疡，据此考虑病人的出血部位比较靠上，为明确出血部位及有效止血，与患者家属交代病情并商议后，行手术探查。
讨论病例3
患者，男性，54岁。因反复上腹部疼痛伴返酸、嗳气10年，近日加重伴全腹痛4天，急诊入院。体格检查：体温37.8C，脉搏118次/分，呼吸30次/分，血压10/6kPa（1kPa=7.5mmHg）。急性病容，表情淡漠，全身皮肤及巩膜无黄染，浅表淋巴结不肿大，肺部检查无异常，心音稍低钝，腹部膨隆，腹肌紧张，全腹压痛反跳痛明显。肝浊音界消失，移动性浊音阳性。血红蛋白85g/L,白细胞16.9╳10/L、中性粒细胞85%，淋巴细胞15%，腹穿常规可见脓细胞+ +，立位腹平片可见膈下游离气体。入院后积极予输液扩容、抗炎、胃肠减压、纠正水电解质紊乱等治疗，患者血压逐步上升，但尿量偏少，5小时后血压基本稳定于13/9kPa，遂急诊在连续硬膜外麻醉下行剖腹探查术。进腹后有气体外溢，腹腔内有大量淡黄色混浊脓性液，约1500ml,于十二指肠球部前壁可见一直径约8mm的穿孔，其周围可见瘢痕组织。予穿孔修补，大量盐水冲洗腹腔后置引流管关腹。术中血压波动于11～13/7～10kPa，心率波动于120～140次/分，尿量约20～30ml/h。术毕入ICU病房，监测血压波动于12/9kPa，心率波动于130～150次/分，且一度出现少尿、无尿，积极予输液，输
9/
。
12
99
6
浓缩红细胞的和胶体液及抗感染、静脉营养等治疗，3天后患者出现多尿，达4000～5000ml/d，病情危重，因家属放弃治疗而出院。
讨论病例4
患者男，42岁。因恶风、发热、头痛1周，伴胸闷、心悸22小时，加重2小时，于1999年12月2日入院。患者1周前受凉后出现恶风、低热、头痛、腰身酸痛、咳嗽，22小时前伴胸闷、心悸，2小时前胸闷、心悸加重，伴头晕、黑矇、呕吐、出冷汗、乏力，遂由家人急送入院。查体：体温37.4 ℃，呼吸20次/min，脉搏短绌(70次/min)，血压10/7 kPa(1 kPa=7.5 mmHg)，意识清，淡漠，皮肤湿冷；两肺底部呼吸音粗，心率160次/min，心律绝对不齐，心音强弱不等，各瓣膜区无杂音；腹无异常，手、足冷，关节无红肿。外周血白细胞总数8.1×109/L，天冬氨酸转氨酶(AST)1 533.64 nmol·s·Ｌ
－１
－１
。心电图示异位心律，心房纤颤，
肢体导联低电压。Ｘ线胸片示双肺纹理增粗、模糊，心外形较饱满，心胸比率0.56。心脏B超示左心房、左心室轻度增大，室间隔及左心室后壁运动幅度与收缩期增厚率偏低，各瓣膜无异常，心包腔见液性暗区6～12 ｍｍ。
病人选用生脉注射液80 ml加质量分数为5%的葡萄糖200 ml静滴1次，穿琥宁注射液200 mg加质量分数为5%的葡萄糖250ml静滴2次，配合补充血容量等治疗。2小时后血压回升至正常，休克纠正；4小时后心律转为正常窦性心律，心悸消失，余症减轻。继续每日用生脉注射液及穿琥宁注射液静滴治疗，剂量用法同上。12日后停用穿琥宁注射液，继续用生脉注射液。19日后症状消失，复查心电图、X线胸片、心脏B超等无异常，病愈出院。
讨论病例5
患者男性，３８岁，因疑为肝脏肿瘤接受ＣＴ增强扫描。患者以往无药物过敏史。检查前未做过敏试验。当用３００ ｇ／Ｌ碘海醇７５ ｍｌ快速２～６ ｍｌ／ｓ静脉注射３分钟后，患者即感到胸闷、心慌、气短、呼吸困难，随之出现大汗淋漓、烦燥不安 、脉搏细弱，渐陷入昏睡状态。体查：患者神志不清，双侧瞳孔等大等圆，对光反应迟钝。经采用平卧吸氧、保持呼吸道通畅，肾上腺素０．５ ｍｇ皮下注射，异丙嗪２５ ｍｇ肌注，迅速建立２条静脉通道，应用多巴胺４０ ｍｇ、间羟胺２０ ｍｇ静脉滴注及输液扩容抗治疗，２小时后，患者生命体征恢复正常，２４小时后完全康复。
（吕青兰）
7
.心力衰竭（PBL）
病例1
患者谢某，男，57岁，客车运输公司工人。因反复咳嗽、咳痰5年，心慌气促1年，加重5天入院。自述于5年前因出车外地受凉后出现全身不适，感发热（未测体温），并咳嗽、咳痰，初为白色泡沫状，后为黄色粘稠痰，不易咳出。在单位医务室就诊，经用“感冒药”、“消炎药”等病情缓解。3个月后因再次受凉，咳嗽、咳痰加重，夜间更甚，住院治疗。经用青霉素640万U加10%葡萄糖注射液500ml静脉点滴，治疗1个月出院。尔后，仍间断咳嗽，一旦受凉，咳嗽、咳痰反复出现，并多次住院治疗，经抗感染及对症治疗而好转。每逢冬季，咳嗽、咳痰加重，一年前因再次受凉，上述症状加剧，并出现心慌气促，双下肢水肿，住院治疗20余天，病情缓解出院。5天前因受凉咳嗽、咳痰，心慌气促更加明显，不能平卧，不能入睡，急诊入院。此次发病后饮食差，尿黄量少，大便正常。无其它传染病史，无高血压、糖尿病及外伤手术史。出生于本地，吸烟20余年，每日一包，不饮酒，23岁结婚，有2子，妻儿均健在，无特殊家族性疾病及其它传染病接触史。
体查 体温36.8℃，脉搏112次/分，呼吸35次/分，不能平卧，血压120/90mmHg，发育正常，营养欠佳，慢性病容，神志清楚，全身皮肤及巩膜无黄染，表浅淋巴结无肿大，口唇发绀，咽部轻度充血，头颅、五官正常，气管居中，颈静脉明显充盈，呼吸急促，心尖搏动于左锁骨中线第5助间，心率112次/分，心律齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，双肺呼吸音粗糙，右肺腋中线第5～6肋间可闻湿性罗音。腹部无压痛及反跳痛，肝右肋缘下3cm，质中等，无压痛，肝区无叩击痛，无移动性浊音，脾未扪及，脊柱四肢正常，活动不受限，双膝关节以下凹陷性水肿。
辅助检查 心电图:窦性心动过速，肺性“P” 波，顺钟向转位。X线胸片:双肺纹理增多增粗，右心室扩大。血气分析及电解质测定结果：钾4.3mmol/L，钠140mmol/L，氯95.5mmol/L， pH 7.30，PaO2 52mmHg, PaCO2 67mmHg，HCO3 33.5mmol/L。痰培养加药敏实验: 肺炎球菌。庆大霉素++，青霉素++，头孢拉定++，泰能+++。血尿素5.2mmol/L(正常值2.9-7.14mmol/L)，血肌酐99.6μmol/L(正常值53-132.6μmol/L)。 问题：
1． 该患者存在哪些病例过程？
2． 该患者心衰发生的病因和诱因是什么？属于何种类型心衰？ 3． 该患者心衰发生的机制是什么？ 4． 该患者有哪些主要的心衰临床表现？
5． 该患者心衰发生过程中可能有哪些适应代偿机制？ 6． 对该患者应制订哪些防治原则？
8
-
病例2
患者男，71岁，发作性胸痛15年，加重5小时，伴喘憋、不能平卧1小时急诊入院。患者15年前因劳累、情绪波动突发心前区剧痛，刀割样，向左肩、左上肢放射，伴胸闷、憋气，出汗，意识丧失。到医院就诊，诊断为“急性下壁心梗”，住院1月，治疗经过不详。出院后病情一直平稳。10年来无心绞痛发作。5年前患者于劳累、活动后及情绪激动时出现心前区疼痛，服用速效救心丸1-2分钟后症状能缓解。每年静滴复方丹参2疗程（每次14天）。 入院当晚11pm，无明显诱因，突发胸闷、憋气，心前区疼痛,向左肩、左上肢放射，伴有出汗，无恶心、呕吐、发热、咳嗽等。自服速效救心丸2次，共16粒，症状不缓解，于凌晨2AM来院急诊。
ECG：窦性心律，陈旧性下壁心肌梗死。V3-6 ST段抬高0.2-0.4 mV。 心梗三项：CK-MB（+）；CTn(+)；Myo(+)。
给予肝素 、硝酸甘油等治疗，症状稍有好转。１小时前患者自行坐起换衣服后，诉气促，进而不能平卧、大汗、喘憋明显。
既往患高血压７-８年，最高血压220/110mmHg，平时服用心痛定，血压控制在160-170/90-100mmHg。血脂偏高。否认糖尿病、肝炎、结核等病史。无药物过敏史。 体格检查： T: 36.2℃； R: 25次/分； P: 120次/分；BP: 190/100mmHg；神志清楚，端坐位，呼吸急促，口唇轻度发绀。颈静脉无怒张。双肺满布湿罗音及哮鸣音。心界向左下扩大，心率120次/分，心律齐，第一心音减弱，心尖区可闻及收缩期杂音II级，不传导。腹软，肝脾肋下未触及。双下肢不肿。
辅助检查： 胸片：双肺纹理粗，心影增大，呈靴形。 实验室检查：
TG：3.82 mmol/L (正常值：052-1.56 mmol/L) TC：10.4 mmol/L (正常值：2.8-5.6 mmol/L) LDL-C: 6.7 mmol/L (正常值：1.55-3.19 mmol/L) HDL-C: 1.59 mmol/L (正常值：0.88-1.76 mmol/L) 问题：
1．该患者的临床诊断是什么？
2．该患者心衰发生的病因是什么？属何种心衰类型？ 3．该患者心衰发生的机制是什么？ 4．动脉粥样硬化发生的机制是什么？ 5．高血压发生的机制是什么？ 6．对该患者应制订哪些防治原则？
9
病例3
患者，女，53岁，因心慌、气短16年，加重10天入院。
患者于16年前常于劳累后咳嗽、心慌、气喘，但休息后可缓解。6年前开始一般体力劳动即感心慌、气短，双下肢出现轻度水肿，咳白色泡沫痰。经治疗后症状好转，但每于劳动后反复发作。10天前因劳累受凉后出现发热、咳嗽，咳黄色痰，伴咽疼、腹泻、心悸、呼吸困难逐渐加重，出现胸闷、右上腹饱胀，不能平卧，双下肢明显水肿。上述症状日渐加重，高热持续不退，食欲差，尿量明显减少。患者20年前曾患风湿性心脏病，无肾炎、肝炎、结核等病史，无过敏史。
体格检查：体温39℃，脉搏116次/分，呼吸28次/分，血压100/70mmHg。发育正常，营养欠佳，声音嘶哑，呼吸急促，端坐位，口唇发绀，咽部红肿，扁桃体Io肿大，颈静脉怒张，四肢末端轻度发绀，两肺可闻及弥漫性湿啰音，心尖搏动在左第五肋间锁骨中线外1.5cm，心界向左下扩大，心率120次/分，节律不齐，心音强弱不等，心尖部可闻及明显收缩期吹风样杂音及舒张期隆隆样杂音。肝肋下3.2cm，剑突下4.5cm，质地中等，触痛明显。肝颈静脉回流征阳性，脾肋下2.5cm，腹部移动性浊音阳性，双下肢凹陷性水肿（+++）。
实验室检查：红细胞4.0×1012/L，白细胞16.0×109/L，中性粒细胞85%、嗜酸粒细胞2%、淋巴细胞13%，血红蛋白110g/L，血沉26mm/h，抗链球菌溶血素“O”（ASO）滴度>500单位。pH7.30，PaO2 81mmHg，PaCO2 46mmHg，HCO3- 16mmol/L，尿蛋白（+），尿比重1.025，血钾6.6mmol/L。心电图显示异位节律，T波高尖，ST段下移，左右心室肥厚。X线显示两肺纹理增粗，可见模糊不清的片状阴影，心脏向两侧扩大，肺动脉段突出。
入院后经强心、利尿、抗感染等综合治疗，症状稍有改善。但于次日晚10时，患者病情突然加重，胸痛，呼吸极度困难，咳出大量粉红色泡沫样痰，两肺中下部有密集的中小水泡音，全肺可闻哮鸣音，心律呈奔马律。体温38℃，血压46/14mmHg。立即进行抢救，6小时后，患者皮下及注射部位出现片状紫斑与点状出血，恶心、呕吐，吐出多量咖啡样液体，抢救无效死亡。
问题：
1．该患者发生心力衰竭的原因是什么？其诱因有哪些？ 2．该患者是何种类型的心力衰竭？哪些是心力衰竭的代偿反应？ 3．该患者发生心力衰竭的主要机制有哪些？ 4．在本案例中哪些是心力衰竭的临床表现？
5．如何解释患者不能平卧，双下肢水肿，发绀，颈静脉怒张，肝、脾肿大，咳粉红色泡沫
样痰等临床表现？
10
