病理生理学PBL课要求
PBL( Problem-Based Learning)是一种新的教学理念，我们拟结合我系“学教并重”的教育思想，将其改良为CPBL( Case and Problem-Based Learning) 教学方法，即在分析临床病例的基础上，引导学生进行病理生理学有关问题的讨论学习，以期能将病理生理所学的知识融会贯通，综合分析，灵活运用。本学期拟开展三个专题的PBL：酸碱失衡、休克和心衰，请同学们按以下要求提前作好准备。
一、分析病例的基本思路
要求同学们在阅读病例时着重关注以下几个方面：
1、病人的主诉症状 一般可从症状发展变化情况找到病因。注意病人所表述的症状有什么特点，是否是某些疾病所特有的，比如，病人主诉咳嗽、胸痛，多是呼吸道疾病；主诉心慌、呼吸急促多与右心衰有关；拉黑便一般是上消化道出血所特有，多见于肝硬化食道静脉曲张或胃溃疡出血等。
2、体征和实验室检查结果 医生对病人做物理检查所得出的体征及实验室化验结果，是诊断疾病的重要依据。比如：皮肤有出血点是出血热病人或严重败血症所特有的体征；肺部叩诊浊音或听诊有罗音，是肺部炎症病变所特有的；心脏听诊有吹风样杂音是心脏瓣膜关闭不全所特有的；血压很低，说明有休克的存在；实验室检查WBC增高说明有感染等等。
3、病史 主要了解过去的疾病史，是否是旧病复发，起病的缓急以及治疗过程中疾病的演变特点，从治疗过程中捕获有关疾病的诊断信息。
4、将症状、体征、实验室检查和病史与所学病理生理学知识结合起来分析 这是分析讨论病例正确与否的关键。比如：病人为什么咳嗽、胸痛？说明肺部有感染性炎症；为什么会咳铁锈色痰？是因为大叶性肺炎时，Cap通透性增加，RBC渗出后被破坏所致；病人心慌是因为心输出量不足，心脏代偿，心率过快所致等等。
二、课堂讨论方法
1、课前1-2周，按每个专题4-5个临床病例发给大家预习，班长按每个专题的病例数分组。每组同学应阅读分析全部病例，但重点准备1-2个病例，作好课堂讨论发言准备。
2、课堂上每组主持分析讨论一个病例（选出1-2个代表为主发言，其他同学可以补充），而其他组的同学交叉提问讨论。用辩论赛的方法，一组主讲、另一组同学作为反方，对主讲病例组同学的观点提问或质疑、辩论，即1组主讲1号病例，同时准备质疑2号病例；余类推；即2组质疑3号病例??当然，其他组的同学也应积极提问参与讨论。
3、对每个病例，除按授课老师的要求办外，一般都要求重点从三个方面来进行讨论：病理过程及其依据、发病机制和防治原则。
4、每讨论完一个病例后，由老师小结这个病例，供同学们参考对照。
病理生理学系 2012．5．16．
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病历分析示范： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住 院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min， 血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧 位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清 音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心 率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm ，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 病历分析示范： 病人男性，64岁。因反复咳嗽、咯痰22年，心悸、气急、浮肿2年，10天来因“受凉”症状加重，发热、咯黄色脓性痰而住 院。体格检查：体温37.8℃，脉搏104次/min，呼吸32次/min， 血压12.0/8.0 kPa(90/60mmHg)。慢性病容，神志清楚，半坐卧位，呼吸困难，烦躁。唇发绀，咽部充血，颈静脉怒张。桶状胸 ，肋间隙增宽，两侧呼吸运动对称，叩诊两肺反响增强，呈过清 音，两肺呼吸音较弱，呼气音延长，两肺上部可闻及干性罗音，两肩胛下区可闻及细湿罗音。剑突下可见搏动，范围较弥散。心 率104次/min,律整，未闻及病理性杂音。腹平软，肝肋缘下3cm ，剑突下5cm，质中，肝颈静脉反流征阳性，脾未触及。双下肢小腿以下呈凹陷性水肿。 一、病理过程： 1、呼吸功能不全：慢性支气管炎病史、新近感染（发热、 脓痰等）、R↑、困难，桶状胸、过清音、干湿罗音、发绀、PaOO2↓、PaC2↑，属于Ⅱ型呼衰。 2、心功能不全：是由于呼吸功能障碍引起心衰，呼吸困难 ，半坐卧位、颈V怒张、肝颈反流（+）剑突下可见搏动、心率↑、双下肢水肿，心电图：右心室肥大。 3、水肿：心性水肿 4、缺氧：氧分压↓（低张性缺氧）5、酸碱失衡：呼吸性酸中毒，pH↓，PaCO2↑，BE正常 （未给出AB，不计算）。6、发热：感染史、37.8℃、血象↑。 二、发病机制： ①反复咳嗽咳痰22年→慢性支气管炎→小气道管壁肿胀痉挛、纤维化等+新近感染、炎症渗出、阻塞小气道→慢性 阻塞性肺气肿→缺氧及CO2潴留→Ⅱ型慢性呼衰→呼吸困难→心衰、肺心病 ②缺氧→肺A高压→右心肥大→右心衰竭→体循环淤血→下肢水肿→肺心病 ③长期慢性缺氧→肺动脉高压→ 心衰、肺心病 ④缺氧、高碳酸血症 三、防治原则： 吸氧、抗感染、利尿、纠酸、强心 2
八年制酸碱PBL讨论病例
病例一：
女性，11个月，因呕吐、腹泻3天于1982年11月23日入院，起病后每日呕吐5-6次，进食甚少。腹泻每日10余次，为不消化蛋花样稀汤便。低热、嗜睡、尿少。检查：体温38℃（肛），脉搏160次/min，呼吸38次/min，体重8kg。精神萎蘼，神志清楚，皮肤干燥，弹性较差。心音弱。肺正常。肝肋下1cm。实验室检查：大便常规：阴性。血常规：血红蛋白9.8克%（正常值12g%），白细胞12000/mm3（正常值4000-10000mm3）。
血气分析 治疗前 血生化： 治疗前 治疗后 PH 7.29 血钠(mmol/L) 131 142 AB(mmol/L) 9.8 血氯(mmol/L) 94 98 SB(mmlo/L) 11.7 血钾(mmol/L) 2.26 4.0 BE(mmlo/L) -16.5 PaCO2(mmHg) 23.4 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？ （2）该患者有酸中毒，为什么会出现低血钾？
（3）腹泻一般引起何种酸中毒？该患者为什么会有不同改变？ （4）该患者还有哪些主要病理过程？其依据何在？ （5）该患者为什么会嗜睡、精神萎靡？
病例二：
女，36岁，体重50kg，因烧伤入院。烧伤面积85%（Ⅲ度占60%），并有严重呼吸道烧伤。
入院时神志清楚，但表情淡漠，呼吸困难，血压10.0/7.3kPa(75/55mmHg)，并有血红蛋白尿。
实验室检查：pH 7.312, [HCO3-] 15.1mmol/L,PaCO27.33 kPa(55mmHg), PaO250mmHg， [K+]4.2mmol/L,[Na+]135mmol/L,[Cl-]101mmol/L。
立即气管切开，给氧，静脉输液及其他急救处理。伤后24h共补血浆1400ml，右旋糖酐500ml，5%葡萄糖水1400ml，20%甘露醇200ml，10%KCl 10ml。病人一般情况好转，血压12.0/9.3kPa(90/70mmHg)，尿量1836ml.24h，pH7.380, [HCO3-]23.4mmol/L, PaCO2 5.5kPa(41mmHg)。
入院第28天发生创面感染（绿脓杆菌），血压降至9.3/6.7kPa(70/50mmHg)，出现少尿甚至无尿，pH 7.088，[HCO3-]9.8mmol/L, PaCO24.45kPa(33.4mmHg),[K+] 5.8mmol/L, [Na+]132mmol/L, [Cl-]102mmol/L。虽经积极救治，病情仍无好转，直至死亡。 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？
（2）该患者还有哪些主要病理过程？其依据何在？
（3）导致上述病理过程的主要发病机制是什么？ （4）对该患者的放治原则是什么？
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病例三：
蒋хх，17岁，发热伴全身瘀点瘀斑1天入院。患者于一天前因受凉后头痛、发热（当时未量体温），伴畏寒、寒战、咳嗽、呕吐，呕吐数次，为胃内容物，非喷射性，同时感头晕、出冷汗。
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查体温36.8C，脉搏100次/分，呼吸20次/分，血压70/30mmHg, 以“感染性休克” 于2007.7.21收入某医院ICU。 19时34分血气结果回报：
++2+
pH 7.27, PaCO2 21mmHg, PaO2 105mmHg, Na 134mmol/L, K 3.2 mmol/L , Ca
--0.99mmol/L, Cl 101 mmol/L, Hb 11.2g/dl, HCO3 9.6mmol/L, BE -17.3mmol/L
入院后，予病人补碱纠酸、上呼吸机、抗感染等治疗。 20时37分血气结果回报：
++2+
pH 7.13, PaCO2 32mmHg,PaO2 48mmHg, Na 142mmol/L, K 3.4 mmol/L, Ca 0.94mmol/L, --Cl 108 mmol/L, Hb 14.7g/dl, HCO3 10.2 mmol/L, BE -17.2mmol/L 试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？
（2）该患者血气参数的变化有何特点？说明了什么问题？
（3）BE检测结果说明了什么问题？有何临床意义？
（4）从已有资料来看，该患者“感染性休克”的诊断有何依据？
可能为哪种类型？他是怎样发生的？
病例四：男，58岁，临床诊断为哮喘型支气管炎，阻塞性肺气肿，肺心病，心衰Ⅲ级，经治疗好转，但昨日剧烈呕吐一次，血气参数如下：pH7.388、PaCO243.8 mmHg、PaO287.7 mmHg、HCO326.2 mmol/L、Na142 mmol/L、Cl97.5 mmol/L。
试问：（1）该患者发生了何种酸碱失衡？为什么？
-（2）该患者为什么pH 、PaCO2、HCO3都在正常范围之内？
病例五： 肺心病患者：
pH 7.35， HCO3- 36mmol/L， PaCO2 66mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.5mmol/L， Cl- 75mmol/L。
病例六： 糖尿病人：
pH 7.47， HCO3- 20mmol/L， PaCO2 28mmHg， Na+ 140mmol/L， K+ 4.0mmol/L，Cl- 98mmol/L。
（例四例五例六为一组）
（涂自智）
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休克PBL病例
讨论的问题：
1， 以下病例中存在那些主要病理过程，依据何在？ 2， 阐述各病理过程的发病机理。 3， 简述防治原则。
讨论病例1
患者男性，24岁，在一次拖拉机翻车事故中，整个右腿遭受严重创伤，在车下压了大约5h才得到救护，立即送往某医院。
体检：血压8.6/5.3Pa(65/40mmHg), 脉搏105次/min, 呼吸25次/min。伤腿发冷、发绀，从腹股沟以下开始往远端肿胀。膀胱导尿，导出尿液300ml。在其后的30-60min内经输液治疗，病人循环状态得到显著改善，右腿循环也有好转。虽经补液和甘露醇使血压恢复至14.6/9.3kPa(110/70mmHg)，但仍无尿。入院时血清K+为5.5mmol/L,输液及外周循环改善后升至8.6mmol/L，决定立即行截肢术。
右大腿中段截肢，静注胰岛素、葡萄糖和用离子交换树脂灌肠后，血清K+暂时降低，高钾血症的心脏效应经使用葡萄糖酸钙后得到缓解。
伤后72h内病人排尿总量为200ml，呈酱油色，内含肌红蛋白。在以后的22天内，病人完全无尿，持续使用腹膜透析。病程中因透析而继发腹膜炎，右下肢残余部分发生坏死，伴大量胃肠道出血。伤后第23天，平均尿量为50-100ml/24h，尿中有蛋白和颗粒、细胞管型。血小板56×109/L（正常（100-300）×109/L或10-30万/mm3），血浆纤维蛋白原1.3g/L（正常2-4g/L），凝血时间显著延长，3P试验阳性。BUN17.8mmol/L(50mg%，正常3.2-7.1mmol/L or 9-20mg%),血清肌酐388.9μmol/L(4.4mg%，正常值88.4-176.8μmol/L or 1-2mg%),血K+6.5mmol/L，pH7.18，PaCO23.9kPa(30mmHg)。虽采取多种治疗措施，但病人一直少尿或无尿，于入院第41天死亡。
讨论病例2
患者李某某，男，69岁， 因纳差、乏力4年，呕血8小时，黑便一次于2002年3月3日入院。病人4年前无明显诱因出现纳差、乏力，渐不能从事体力劳动，活动后头晕、心悸，曾在当地医院诊断“缺铁性贫血”给予铁剂治疗好转。2月前，病人上述症状加重，入我院血液内科，诊断为：“缺铁性贫血，食管裂孔疝”予以右旋糖酐铁、白蛋白等治疗，血红蛋白由40g/L升致56g/L出院。8小时前，病人突然出现呕血，呈鲜红色，有血块，量约800毫升，并排黑便一次，急诊入院。既往有腰背部疼痛史，经核磁检查诊断为椎间盘脱出、椎管狭窄。
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