附件2 散货船装卸船/岸安全检查项目表
船 名： 日 期： 港 口： 码 头： 泊位水深： 最小水上高度① ： 到港吃水（读数/计算）： 水上高度： 计算出港吃水： 水上高度： 本表应由船长、港口经营人负责人或其代表共同填写。
操作安全要求所有问题做肯定回答并在方格内相应标记“√”，否则应标记“×”并写明原因，同时，船舶与港口经营人应就采用的预防措施达成协议。如其中有关条目不适用，则填写“—”并注明原因。
序号 1. 2. 3. 4. 项目 泊位水深及水上高度是否适合货物装卸？ 系泊设备是否适合当地所有潮汐、海流、天气、通航及船舶离靠港的情况？ 紧急情况下船舶是否可以随时离开码头？ 船舶与码头之间的通道是否安全？ 由船舶/码头（不适用者划去）负责 船舶/码头同意的通信系统是否有效？ 5. 通信方式 语 言 无线电话频道/电话号码 操作时通信联络人员是否可以识别？ 6. 船舶联络人员 岸上联络人员 位置 7. 8. 9. 船上及码头是否配备足够的处理紧急情况的人员？ 是否准备或计划进行加油操作？ 船舶靠港期间是否准备或计划对码头或船舶进行修理？ 是否接受由于货物装卸操作所造成损坏的报告和记录程序？ 船舶 港口 经营人 备注 10.
序号 11. 12. 项目 船上是否备有港口和码头规定(包括安全和防污染要求及应急措施)的副本？ 托运人是否向船长提供SOLAS第Ⅵ章要求所述的货物性质？ 对于可能需要进入的货舱和围闭处所，其空气是否安全？熏蒸货物是否标明？船舶和码头对需要进行大气监控是否达成一致? 货物装卸能力和每台装卸机械运行限制是否已通知船舶/码头？ 装货机 装货机 装货机 对于装货/卸压载或卸货/压载在各个阶段的装卸货操作计划是否已经计算？ 计划副本持有人 装卸货计划中是否已经清楚地说明作业货舱，是否标明作业次序及每次作业货舱转移的货物等级和吨数？ 是否已经讨论过货物需要平舱？其方法和范围是否已经取得一致？ 船舶和码头是否理解并接受如果压载和货物作业失调，货物装将暂停直到压载操作调整正常？ 船舶是否已经知道并同意卸货时去除遗留货物的预定程序？ 船舶最终纵平衡程序是否已确立并取得一致意见？ 码头传输系统传输记录的吨数是否已经通知码头，货物装卸完成后船舶准备开航所需的时间？ 船舶 港口 经营人 备注 13. 14. 15. 16. 17. 18. 19. 20. 21. 注：① 水上高度应考虑：船舶在内河或河口空船吃水状态时通过桥梁时最高桅杆的高度以及船舶靠泊和在泊时所要求安全避让的装卸机械的高度。
本表一式四份，港口经营人、船舶各留存一份，海事管理机构和港口行政管理部门备查各一份。
同意以上各项内容：
时间 日 期 船舶 港口经营人 姓名及职务 姓名及职务
