5.病历中是否有粘、贴、涂改情况 病历中发现粘、贴、涂改，属重大缺陷，按乙级病历处罚。 6.是否及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字） 未及时完成常规检查和必做检查的（拒检应有患方签字），每次扣5分。 7.门诊病历、门诊日誌合格率100%，门诊处方合格率≥95％。 每发现一份不合格扣5分。 8.各种检查申请单合格率100%。 9.出院病历及时归档率100%。 10.是否知晓病历复印程序 每发现一份不合格扣3分。 每推迟一天扣10分（每周二前归档，上周五出院以前病历）。 病历复印程序（含客观病历）知晓知识考核：不知晓每人扣2分。 11.拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院拒绝、放弃抢救、检查、治疗或病重以上自动要求出、转院等，缺患者（近等，是否有患者（近亲属）意见及签名 亲属）意见及签名，发现一次扣10分。 （十二）交接班制度 是否执行到位，是否执行双签字 （十三）临床用血审核制度----见临床用血项 一次不到位扣5分；未执行双签字扣2分 其他重要制度 （一）随诊制度 1.是否执行到位 2.是否有虚假行为 （二）知情同意制度 1.实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等实施手术、麻醉、输血及血制品、有创操作、危重病情告知等每发现一次未是否签署知情同意书 签署知情同意书扣10分 2.实行CT、MRI、介入及内窥镜等高额项目检查，使用高值医用 未履行告知手续每次扣3分 耗材以及自费或高价药（最小包装>100元），是否履行告知手续 3.知情同意手续是否规范及完整 知情同意手续不规范、不完整每处扣2分。 执行不到位扣10分； 有虚假行为扣20分。
三、临床合理用药 质量考核内容及标准 评分方法 贯彻落实《药品管理法》、《医疗机构药事管理暂行规定》、《处方管理违反有关法律法规和规范，每次扣20分； 办法》、《抗菌药物临床应用指导原则》、《麻醉药品临床应用指导原则》每少于一次培训扣10分。 和《精神药品临床应用指导原则》等有关法律、法规和规范。每年至少进行2次医护人员合理用药培训。
健全临床用药的监督、指导、评价制度，开展药物安全性监测、药物不良每一环节不到位扣5分； 反应与药害事件的监测和报告、抗菌药物临床应用监测，协助做好细菌耐药监测。提供合理用药咨询服务，积极推广个体化给药方案。 加强处方管理，落实处方点评制度，提高处方质量，保障合理用药。 每一环节不到位扣5分； 加强特殊药品的管理，包括毒性药品、麻醉药品、精神药品、放射药品的每一环节不到位扣10分； 购臵、使用与安全保管。 对抗菌药物，消化药物、心血管药物、营养药物、抗肿瘤药物及生物制品排名前十位，每人次扣5分；未进行及时整改扣10分； 等前十位用药量，实施排名并监控，及时进行超常预警并定期公布 按照安全、有效、经济的原则选择用药，做到用药适应症明确，无明显的1.抽查的100张处方和20份住院病历（运行病历10份，归档病药物配伍禁忌，无重复用药情况发生，合理用药合格率≥95%（着重对抗历10份），低于1%扣5分； 菌药物、消化道药物、抗肿瘤药物、心血管药物、营养药物和生物制品进2.无分析评估报告扣5分； 行评价）；药品收入比例不超过本院总收入的45%； 3.药占比每超1%扣5分； 执行《抗菌药物临床应用指导原则》及《江西省抗菌药物分线使用及分级1.抽查10份Ｉ类切口的手术病历；看围手术期预防性使用抗菌药管理办法（试行）》，合理使用抗菌药物并对抗菌药物进行评价；建立抗菌物合理性情况，不合要求每例扣10分； 药物监测网，抗菌药物占药品消耗比例≤25% ； 2.抽查内科病历归档病历20份，看治疗性使用抗菌药物合理性情况，不合要求每例扣10分； 3.看抗菌药物占药品消耗比例是否超过25%，超过标准扣20分； 住院病人使用抗菌药物须规范进行病原微生物检测及药敏试验； 未进行病原微生物检测及药敏试验每例扣5分； 病原微生物检测及药敏试验送检率≥60%； 送检率不达标扣分。； 执行麻醉药品和精神药品管理规定； 未按规定执行每次扣5分； 开展以合理用药为核心的临床药学工作，配备4名以上专职临床药师（乙无工作记录扣5分，无临床药师培训计划扣5分；1人未培训扣5等医院3名以上），建立临床药师制并履行职责，落实临床药师培训工作分； 计划； 成立ADR工作小组并有工作记录，落实药物不良反应监测报告制度并按要无报告登记记录和监测记录各扣10分， 求报告ADR例数。 设立“药学咨询窗口”，并有咨询工作记录；每年至少编写发布《药讯》1.未设立药学咨询窗口扣5分； 四期； 2.有无咨询记录扣5分； 3.每少一期扣10分； 开展治疗药物浓度监测（TDM），监测的药物不少于5种；开展药物生物利1.未按规定要求进行监测扣10分； 用度、药动学和药效学研究； 2.未开展每项扣10分。
四、医院感染管理 质量考核内容及标准 评分方法 1.是否根据国家有关的法律、法规，按照《医院感染管理办法》要求，未根据本科实际情况制定相关制度扣5分；制度未落实每项扣10分； 制定并落实医院感染管理的各项规章制度； 2.是否根据《医院感染管理办法》要求和医院功能任务，建立完善的1.科室未建立感染管理小组扣5分； 医院感染管理组织体系； 2.院感小组未履行职责则科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 3.医院感染管理部门是否实行目标管理责任制，职责明确； 4.医院的建筑布局、设施是否合理； 5.工作流程是否符合医院感染控制要求。 未建立目标管理责任制扣5分；责任一处未落实扣5分； 设施布局不合理扣5分； 工作流程不符合要求每项扣5分； 6.是否建立医院感染的病例监测、消毒灭菌监测、必要的环境卫生学未建立制度扣5分； 监测和医院感染报告制度； 7.是否按规定报告； 未按规定时限报告每例扣5分；漏报1例扣10分 8.是否指定相关制度加强对医院感染控制重点部门的管理，包括感染未制定制度扣5分； 性疾病科、口腔科、手术室、重症监护室、新生儿病房、产房、内窥镜室、血液透析室、导管室、临床检验部门和消毒供应室等 9.是否存在违反规范的情况。 违反规范每次扣5分 10.是否有加强对医院感染控制重点项目的管理，包括呼吸机相关性肺每超过1%扣2分（总计10分）； 炎、血管内导管所致血行感染、留臵导尿管所致尿路感染、手术部位感染、透析相关感染等。上述医院感染率≤10% 11.是否建立医务人员无菌技术操作、消毒隔离工作制度、手卫生规范、无制度扣5分； 职业暴露防护制度。 1项制度未落实扣10分； 12.是否存在违反手卫生规范的情况。 违反手卫生规范，每次扣5分； 13.是否对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具相关证明进行审核； 相关证明未进行审核，每次扣20分； 14.按规定可以重复使用的医疗器械，是否实施了严格的清洗、消毒或重复使用的医疗器械未实施严格的清洗、消毒或灭菌，每件次扣20分； 者灭菌；并进行效果监测。 15.监测效果是否达标。
监测效果不达标，每次扣10分；
16.是否开展耐药菌株监测，指导合理选用抗菌药物。 17.是否按检查结果选用抗菌药物； 18.是否按规定进行耐药菌株监测 19.是否建立员工职业安全制度； 20.发生职业暴露是否及时报告 21.相关评价指标 未按规定进行病原学检查和药敏试验，每例次扣5分； 未按检查结果选用抗菌药物，每例次扣10分； 按规定进行耐药菌株监测，每少一次扣5分； 未建立员工职业安全制度扣5分；制度未落实扣10分； 发生职业暴露未报告扣10分； ①医院感染现患率≤10％，特殊科室如ICU、血液科、肿瘤科≤15％ 每超过1%扣5分； ②医院感染现患调查实查率≥96％。 ③医疗器械消毒灭菌合格率100％。 每下降1%扣2分； 每下降1%扣10分；
五、感染性疾病科质量考核标准
项 目 质量考核内容及标准 评分方法 执行传染病防治的相关法律、法规，履行医院的传染病防治工1.查看资料，缺一项制度扣5分； 作的法定职责，做好各项公共卫生工作，按规定做好传染病报告；2.传染病漏报1例扣20分，死亡病例漏报1例扣10分，肺结核建立健全传染病报告管理制度及首诊报告制度，传染病漏报自查制（危重病人除外）病人未及时转诊每例扣10分，肺结核病人未痰检度，死亡病例报告制度、不明原因肺炎报告制度、网络直报制度并每例扣5分；不明原因肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报告落实。 不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 法定传染病和死亡病例报告率100%；肺结核病人转诊率100%（危3.实地查看感染性疾病科，病人就诊流程不符合要求扣5分，抢制度管理 重病人除外），肺结核病人痰检率90%；不明原因肺炎病例和突发公救设备未备齐或不能正常使用扣10分，缺少1种抢救药品或1种抢共卫生事件报告率100%。 救药品过期扣10分； 感染性疾病科布局合理，与普通门诊分开，有单独入出口，设4.每季度抽医、护、检各2人员考核传染病防治相关知识，对传有预检接诊室，急性呼吸道感染门诊、肝炎门诊、肠道门诊，设有染病防治知识不熟悉每人扣10分。 抢救室和治疗室，抢救设备和药品完好率100%。 每年至少对全院医护人员进行一次传染病防治知识培训。 新生儿乙肝新生儿在出生后24小时内完成乙肝疫苗和卡介苗的免费首针接疫苗、卡介苗种，接种率100%。乙肝疫苗接种卡在接种后一周内转至其长期居住首针接种 地街道疾控部门。
1.新生儿24小时内未及时接种乙肝疫苗和卡介苗，每次扣20分； 2.一周内未及时转卡每例扣5分。
七、病案管理 质量考核内容及标准 1.是否贯彻落实《医疗事故处理条例》、《病历书写基本规范违反有关法规、规范，每次扣10分； （试行）》和《医疗机构病历管理规定》等有关法规、规范。 2.医疗文书书写是否真实、客观； 3.医疗文书书写是否及时、准确、完整、规范。 5.是否加强运行病历的实时监控与管理； 6.病历质量达到规定水平。 7.是否建立病案管理制度并组织落实 8.病案保存时限是否符合规定。 9.是否建立病案借阅、复印或复制病历资料制度； 10.是否遵守病案借阅、复印或复制病历资料制度； 11.借阅病历，是否遗失或破损； 12.借阅病历，是否按时归还。 病历书写不真实、客观，每次扣20分； 不及时、准确、规范每项次扣10分； 运行病历未实时监控与管理扣10分； 甲级病历率≥90%，乙级病历每份扣20分；丙级病历每份扣50分；年度乙级病历超过3份或丙级病历超过2份，取消科室及个人评优评先。 无病案管理制度扣5分； 病案保存时限不符合规定，每份扣5分； 无病案借阅、复印或复制病历资料制度扣5分； 违反病案借阅、复印或复制病历资料制度，每次扣10分； 借阅病历，每丢失一份扣50分；借阅病历，导致病历不完整、破损的，每份扣30分； 借阅病历超过时限归还，每超过一天扣10分； 评分方法 4.是否建立、健全病历全程质量监控、评价、反馈制度； 未建立病历全程质量监控、评价、反馈制度扣5分；
八、患者安全目标管理 质量考核内容及标准 评分方法 目标一、严格执行查对制度，提高医务人员对患者身份识别的准确性 1.多部门共同合作制定准确确认病人身份的制度和程序。健全与完善各科每一环节执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 室（各部门）患者身份识别制度。在标本采集、给药或输血前等各类诊疗 活动前，必须严格执行查对制度，应至少同时使用二种患者身份识别方法，如姓名、床号等（禁止仅以房间或床号作为识别的唯一依据） 2.实施任何介入或有创诊疗活动前，实施者应亲自与患者（或家属）沟通，执行不到位每次扣10分，由此导致的差错扣每次扣30分； 作为最后确认的手段，以确保对正确的患者实施正确的操作
