医疗质量管理与持续改进方案
及质量考核标准
门诊部
一、质量管理相关目标及相关评价指标
（一）质量管理相关目标
1.认真执行医疗质量和医疗安全的核心制度，包括首诊负责制度、三级医师查房制度、疑难病例讨论制度、会诊制度、危重患者抢救制度、手术分级制度、术前讨论制度、死亡病例讨论制度、分级护理制度、查对制度、病历书写基本规范与管理制度、交接班制度、临床用血审核制度等。实行医疗质量责任追究制。
2.门诊布局合理，符合医院感染预防与控制要求。 3.有分诊、导诊服务，落实首诊负责制和科间会诊制度。
4.依据工作量及需求，合理配置专业技术人员，落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责，提高门诊确诊能力，保障门诊诊疗质量。
5.规范门诊医疗文书，有书写质量监控措施。
6.制定突发事件预警机制和处理预案，提高快速反应能力。
7.开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者就医。 8.严格执行传染病预检分诊制度和报告制度。 （二）相关评价指标
1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥60％。
2.合格病历率≥90％。 3.处方合格率≥95％。
4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 （三）门诊质量考核标准
质量考核内容及标准 质量管理相关目标 1.门诊布局是否合理，是否符合医院感染预防与控制要求。 2.是否有分诊、导诊服务； 3.是否落实首诊负责制 4.是否落实科间会诊制度。 5.是否依据工作量及需求，合理配臵专业技术人员 6.是否按规定设臵普通门诊、专科门诊、专家门诊； 7.是否落实普通门诊、专科门诊、专家门诊职责； 8.门诊诊断与住院诊断符合率是否低于95%。 9.是否违反门诊会诊或收入院制度。 10.是否按规范门诊书写医疗文书； 11.是否有书写质量监控措施。 12.是否制定突发事件预警机制和处理预案。 一处布局不合理扣2分； 无分诊、导诊服务每项扣2分； 违反首诊负责制一次扣30分； 科间会诊执行不到位一次扣10分； 专业技术人员配备不合理扣2分； 未按规定设臵专科、专家门诊扣5分； 职责不到位扣10分； 每低于一1%扣5分； 违反门诊会诊或收入院制度每次扣10分； 门诊医疗文书书写一处不规范扣2分； 无质量控制措施扣5分； 无突发事件预警机制和处理预案扣5分； 评分方法 13.是否开展多种形式的门诊诊疗服务，满足患者不同就医需要，方便患者门诊诊疗服务形式不能满足患者需要扣2分； 就医。 14.是否建立传染病预检分诊制度和报告制度；是否按制度进分诊。是否按无制度扣5分；未分诊扣10分；传染病漏报1例扣20分，不明原因规定进行报告 肺炎病例1例未报告扣30分。上述病例报告不及时或卡片填写不规范每例扣5分。 相关评价指标 1.普通门诊具有副主任医师以上专业技术职务任职资格的本院医师比例≥达不到要求扣2分； 60％。 2.合格病历率≥90％。
每下降1%扣5分；
3.处方合格率≥95％。 4.挂号、划价、收费、取药等服务窗口等候时间≤10分钟。 其他评价指标 医疗服务安全 2.及时报告、妥善处理医疗过失行为和医患纠纷。 每下降1%扣5分； 超过等候时间扣2分； 未及时报告和处理扣20分； 1.每季度至少开展一次科室医疗服务安全教育，提高医疗服务安全意识。 少开展一次扣10分； 3.认真完成政府指令性及卫生支农任务，积极参加政府组织的社会公益性活未完成政府指令性及卫生支农任务扣20分； 动。 科室质量管理小组职责 1.医院的科室质量管理专业性强、技术复杂，本身就构成了一个复杂的技术系统。科主任的技术水平、管理能力在很大程度上决定着科室的质量水平。除同行专家评审，作为一般业务行政职能部门是没有能力直接控制质量形成的全过程。环节质量控制、终末质量控制、评价是科主任及科室质量管理小组的职责及经常性工作。 科室所发生的质控扣分，质控小组成员承担50%。 2.科室质量管理小组负责组织本科室各级人员落实质量管理的各项规章制年终质控扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的35% 度，并结合本科室的质量教育、检查等与质量管理有关的规章制度执行情况，发现问题，及时纠正。 3.科室质量管理小组负责收集汇总本科质量管理的有关资料，进行分析研究和总结，并定期向医疗质量管理委员会和质控科汇报质量管理工作。 科室医院感染管理小组职责 1.对有关预防和控制医院感染管理规章制度的落实情况进行检查和指导； 2.对医院感染及其相关危险因素进行监测、分析和反馈，针对问题提出控制措施并指导实施； 3.对医院感染发生状况进行调查、统计分析，并向医院感染管理委员会或者科室所发生的院感扣分，院感小组成员承担50%。 医疗机构负责人报告； 年终院感扣分，末五名扣除该科科主任院长基金的15% 4.对医院的清洁、消毒灭菌与隔离、无菌操作技术、医疗废物管理等工作提供指导； 5.对传染病的医院感染控制工作提供指导； 6.对医务人员有关预防医院感染的职业卫生安全防护工作提供指导；
7.对医院感染暴发事件进行报告和调查分析，提出控制措施并协调、组织有关部门进行处理； 8.对医务人员进行预防和控制医院感染的培训工作； 9.参与抗菌药物临床应用的管理工作； 10.对消毒药械和一次性使用医疗器械、器具的相关证明进行审核； 11.组织开展医院感染预防与控制方面的科研工作； 12.完成医院感染管理委员会或者医疗机构负责人交办的其他工作。
二、核心制度及其他重要制度 质量考核内容及标准 评分方法 核心制度 （一）首诊负责制 1.是否推诿病人 2.危重病人是否派专人护送 3.执行是否到位 4.是否书写门诊病历 （二）三级医师查房制度 1.是否及时查房 2.查房是否规范 未落实三级医师负责制分别扣住院医师、主治医师5分，副主任医师以上扣10分； 查房不规范扣3分 推诿病人扣30分； 危重病人未派专人护送扣30分； 执行不到位，每次扣30分； 未书写门诊病历扣10分； 3.疑难、危重患者住院期间是否有科主任（外出时为科副主任或无科主任（外出时为科副主任或副主任医师以上的医师）查房记录扣10分 副主任医师以上的医师）查房记录 （三）疑难病例讨论制度 1.是否进行疑难病例讨论 2.是否及时进行疑难病例讨论 3.疑难病例讨论内容是否规范 4.讨论记录本记录的内容与病历是否一致 （四）会诊制度
未进行疑难病例讨论扣20分 未及时进行疑难病例讨论扣10分 疑难病例讨论内容不规范每项扣5分 讨论记录本记录的内容与病历不一致扣5分
1.是否私自外出会诊 2.是否按规定带回会诊邀请单和会诊费 3.院内会诊是否按规定时限到位 4.记录内容是否规范 5.邀请外院专家会诊是否覆行相关手续 （五）危重患者抢救制度 1.抢救是否规范 2.危重病人抢救登记本是否有漏登或有登记病历中未记录 3.病危通知书是否上交临管部 4.病危通知书内容不规范或未书写 （六）手术分级制度 内容略。 （七）术前讨论制度 1.术前是否进行讨论 2.术前讨论内容是否规范 （八）死亡病例讨论制度 1.是否进行死亡病例讨论 2.是否按规定时间讨论 3.讨论内容是否规范 （九）分级护理制度 1.是否按要求分级 2.分级与病情是否相符 （十）查对制度 执行是否到位 （十一）病历书写基本规范与管理制度 1.病历甲级率≥90% 发现私自外出会诊扣50分 未按规定带回会诊邀请单和会诊费扣5分 院内会诊未按规定时限到位扣5分 记录内容不规范扣3分 邀请外院专家会诊未覆行相关手续扣10分 抢救不规范扣10分，造成后果另行处理 危重病人抢救登记本漏登或有登记病历中未记录，每项扣3分 病危通知书未上交临管部每例扣3分 病危通知书内容不规范扣2分，一次未书写扣10分 每项不符合要求扣10分 术前未进行讨论扣20分 内容不规范扣5分 未讨论扣20分 每延迟1天扣5分 内容不规范每处扣3分 未按要求分级扣5分 分级与病情不符扣3分 执行不到位每次扣5分，造成后果的按相关条例另作处理。 每发现一份乙级病历扣20分，每发现一份丙级病历扣50分。 2.是否及时书写首次病程记录、入院记录、手术记录、抢救记录 每发现一例不及时扣10分，记录不规范每处扣3分 3.病程记录是否及时书写与整改 病程记录未及时书写与整改，每次扣5分； 4.出院小结与病程记录内容是否规范
出院小结与病程记录内容每处不规范扣1分。
