1（3分）检查结合本科实际制定的医院感染管理的规章制度和预防控制措施，无制度和措施，扣3分； 4.产房的医院感染管理，环境整洁、基本设施设备满足工作需要，消毒隔离情况等符合要求。 （30分） 2（6分）产房周围无污染源，与母婴室和新生儿室邻近，相对独立，并设有隔离待产室；布局合理，严格区分无菌区、清洁区、污染区，各区域之间标志明确；一处不合格扣1分； 3（3分）严格无菌操作规程。现场抽查2名医护人员无菌观念掌握情况；一人掌握不全扣2分； 4（6分）抽查2个产科包，观察产科包的外包装、标识等是否合格，不符合要求，每个包扣2分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡、敷料是否符合要求，不符合要求，每个扣2分；灭菌方法、灭菌效果 应当符合有关要求，不合格每个扣2分； 5（3分）加强无菌物品的管理。无菌物品与非无菌物品分开放置，并有明显标志；一处不合格扣1分； 6（3分）产房消毒灭菌效果监测，监测方法规范，资料保存符合规范要求。监测项目不全，一项扣1分； 资料保存不符合要求扣1分； 7（6分）医疗废物的处置按照《医疗废物管理条例》及有关法规、规章的规定进行处理，规范胎盘管理； 一处不合格扣1分； 1（6分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责，一项不健全扣2分； 2（6分）建筑布局、工作流程应符合要求，一项不符合扣2分；设备设施的配置及人员配备应与医院的 规模、功能和任务相适应。一项不符合扣2分； 5.加强对消毒供应3（3分）质量控制过程的记录与可追溯应符合要求。不符合扣3分； 中心的管4（6分）实行集中供应模式，未实行扣6分； 理（30分） 5（6分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分； 6（3分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣1分；
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重点要求 检查方法与检查内容 扣分依据 实得分 （八）认真贯彻落实《医院感染管理办法》，预防和控制医院重点部门、重点环节的医院感染。150分（口腔医院适用） 1（6分）查阅资料，医院应当结合本院实际制定医院感染管理的相关规章制度；不合格扣6分； 1.建立医院感染管理组织，并有工作制度；独立设置医院感染管理部门，配备专职人员；医院感染的监测、控制与管理工作符合《医院感染管理办法》的要求。 （30分） 2（6分）医院应当设置医院感染管理委员会和独立的医院感染管理部门、职责明确；未设立，扣6分；职责不符合医院实际，扣2分，配备的专兼职人员能满足开展工作的需要；（每250张 床位配备1人），不合格，扣2分； 3（3分）医院应当有医院感染管理年度工作计划与总结，无计划或总结，扣2分；定期召开会议，工作会议及总结内容有分析、有问题及改进措施，能体现持续质量改进；1处不符合要求， 扣1分； 4（3分）医院应当开展医院感染监测并有根据监测发现问题采取的改进措施；未开展扣2分，无改进措施扣1分；医院感染的报告应当符合《医院感染管理办法》和《医院感染暴发报告及处 置规范》的有关要求；不合格，扣2分； 5（3分）医院感染情况、耐药菌感染情况应当及时与有关部门沟通、反馈；不合格扣2分； 6（6分）检查医院在过去3年时间内，监测医院感染聚集性发生或者医院感染暴发情况，以及调查、报告与处置总结，无相应记录，扣6分（如无相关记录，请检查人员以医院感染暴发案例 来考核医院感染部门的报告与处置能力）； 47
7（3分）抽查2014年医院开展医院感染管理知识全员培训情况，检查有无相关工作计划、实施、 总结。不符合要求，每发现1处扣1分。 1（9分）现场抽查两个手术器械包，观察器械包的大小、外包装、标识等是否合格，不符合要 2.手术器械、求，每个包扣1分；查看包内所有器械的清洗状况、包内卡是否符合要求，不符合要求，每个扣 用品的清洗、3分。 灭菌、包装等过程符合规2（6分） 手术器械包存储环境是否符合要求；不符合要求，扣2分；是否在有效期内使用；有范。（15分） 过期手术包，此项不得分。 1（4分）建筑布局及工作流程应当符合环境卫生学和医院感染控制要求，一项不符合扣2分； 3.复苏室的医院感染管理（10分） 2（4分）医护人员比例及数量配备应当符合临床工作要求，一项不符合扣2分； 3（2分）具备足够的非接触性洗手设施和手部消毒装置，不合格扣1分；现场观察2名医护人员操作后的手卫生，每发现1人不合格扣1分； 1（6分）有完善的规章制度及岗位职责，规章制度及岗位职责不健全的各扣6分； 2（8分）建筑布局、工作流程应符合要求，设备设施的配置及人员配备应与医院的规模、功能和任务相适应。一项不符合要求扣2分； 3（6分）灭菌质量控制过程的记录与可追溯，并符合要求。不符合要求扣6分； 48
4.加强对消毒供应中心和口腔门诊消毒室的管理，符合《医疗机构口腔诊疗器械消毒技术操作规范》（50分） 4（6分）现场提问消毒灭菌工作人员对灭菌监测参数掌握情况，未掌握不得分，漏项的扣3分； 5（6分）回收、清洗、消毒、包装、灭菌、储存等程序符合规范要求。一项不符合扣1分； 6（6分)抽查口腔器械（牙科小器械、拔牙钳、种植牙用手机等）清洗质量、器械外包装等是否 符合要求你，抽查一件不符合格扣3分。 7（6分）抽查灭菌器装载，装载不符合要求扣6分。 8（6分）建立质量管理及监测制度并落实，监测方法科学、规范，资料保存符合规范要求。一项不符合扣2分； 1（6分）口腔门诊各专业科室建筑布局合理，符合医院感染控制要求；抽查2个科室建筑布局， 一处不合理扣2分； 5.口腔门诊的医院感染控制工作符合卫生部有关医院感染相关法律的要求。（45分） 2（18分）诊疗过程中有避免交叉感染的措施，随机观察医务人员在诊疗过程中有无落实感染控制措施要求。查两个患者治疗间有无更换手套后洗手或手消毒；治疗前和结束后有无冲洗内部管 路30秒；牙科综合治疗台交叉接触面，两个患者间有无隔离消毒措施；一项不符合要求3分。 3（9分）患者的义齿或其它低度危险的诊疗器具，有无消毒措施；无消毒措施不得分，一项不符扣3分。 4（6分）口腔诊室内器械储存符合医院感染控制要求，每发现一项不符合要求存放的扣2分。 5（6分）医务人员在诊疗过程中佩戴合适的职业防护用品。每发现一处不合格扣2分； 49
重点要求 检查方法与检查内容 31.1（5分）二级以上医院设立临床用血管理委员会、履行职责、工作机制健全；根据规扣分及依据 实得分 （九）加强临床用血管理，提高临床合理用血水平。（60分） 定和临床用血需求设置输血科或者血库，房屋布局、流程符合卫生学要求。未设立委员会或未履行职责或工作机制不健全扣15分；未设置输血科/血库或房屋布局、流程不符合卫 生学要求或配备人员、设施、设备不能与功能、任务、规模等输血工作相适应或未履行法定职责或工作机制存在安全隐患，扣15分。（此项最多扣15分） 31.2（5分）建立血液库存动态预警机制；制定临床用血计划；建立、实施用血计划评价制度。未建立血液库存动态预警机制扣3分；未拟定临床用血计划或一年内未对计划实施 情况进行评价、考核，扣2分。 31.3（10分）建立、实施输血知情告知制度和临床用血申请管理制度。抽查5份输血病31. 落实《医疗机构 临床用血管理办法》，历和申请单；不符合临床用血申请管理制度、或输血知情告知制度要求，每项扣1分。 加强医疗机构临床用31.4（5分）建立科室、医师用血评价及公示制度；制订应急用血工作预案。未建立用血 血管理。（60分） 评价及公示制度扣3分；未制订应急用血工作预案或预案无可行性，扣2分。 31.5（10分）认真执行临床输血技术规范严格掌握临床输血适应证。抽查5份输血病历；存在不合理用血的，每份扣2分。 31.6（5分）建立、实施临床合理用血和无偿献血知识培训制度。未建立临床合理用血和 无偿献血知识培训制度或未有效执行扣5分。 31.7（15分）建立、实施临床用血内部质控机制。未建立内部质控机制，扣60分；建立 机制未实施质控，扣30分；未持续改进，扣30分。 31.8（5分）推行节约用血新型医疗技术；建立并完善管理制度和技术规范。未推行节约用血新型医疗技术，扣2分；推行新技术未建立制度和规范，扣3分。 50
