单位负责人： 填报人：
附：8 危险有害辨识与风险评价调查登记表
单位名称： 日期： 年 月 日
项目名称 调查组成员 是否存在 （√、×） 施工地点 涉及安全的危险因素 类别 物体打击 车辆伤害 机械伤害 起重伤害 触电 淹溺 灼烫 火灾 高处坠落 坍塌 放炮 火药爆炸 中毒和窒息 灼烫（包括火焰烧伤、化学灼伤、物理灼伤、光和放射源损伤） 其他伤害 作业风险等级 预防措施 审核人： 填写人： 附：9 新 购 设 备 验 收 单
型号规格 公司联系人及联系方式 设备名称 销 售 公 司 验收情况： 结 论： 最终用户验收人员: 年 月 日 附件及技术资料：
附：10 特种设备合格证登记表
单位名称： 日期： 年 月 日
设备名称 型号 购臵日期 发证机构 证件编号 有效期限 证件保管人 制表人：
附：11 设 备 使 用 台 帐
单位名称： 日期： 年 月 日
序号 设备名称 规格 状 态 设备位置 填表人：
备 注 附：12 设备定期检查记录表
单位名称： 日期： 年 月 日
设备 名称 检查 时间 序号 设备 型号 检查 人员 检查项目 位置 维护负 责人 整改措施及结果 检查结果 备注 填表人：
附：23 交 接 班 记 录
岗 位 交班班次 交接班地点 交班负责人 交 接 项 目 序号 1 内 容 状 态 原因说明及处理意见 2 3 4 5 6 7 8 备 注 交班人员 接班人员 交班时间 接班时间
附：24 安全技术交底记录 项目名称 施工内容 放线班 交底部位 交底时间 项目放线 年 月 日 交底内容：1、进场作业人员必须进行三级教育，并考试造册登记，办理相关暂 住证件等。 2、凡进入施工现场人员，必须佩带安全帽，必须系紧下颚系带，防止安全帽坠落失去防护作用，作业时不得将安全帽脱下搁臵一边或当坐垫使用。 3、安全人员及时巡视洞口及临边防护，并在洞口及临边部位做醒目标记，以防无关人员拆除。 4、施工人员严禁向窗外、洞口内抛扔物件及落地灰。 5、施工人员做到工完料清，材料堆放整齐，现场建筑垃圾及时清理至指定地点，及时清理落地灰，并合理利用。 6、墙身高度超过地坪 1.2m 以上，必须及时搭设好脚手架不准用不稳定的工具或物体在脚手板面上垫高工作。高处操作时要系好安全带，安全带挂靠地点牢固。 7、施工人员未经相关人员允许，不得私自对安全防护设施拆除，在允许拆除后，施工完毕后首先恢复安全防护设施。 8、施工人员不得私自乱接电源，必须由电工接送完成。 交 底 人 接 受 人： 项目负责人： （交、接底人由项目的技术负责人或技术员负责）
附：25 河南省煤田地质局物探测量队
事故隐患排查治理统计信息月报表
填报单位： 年 月 日
隐患排 类 别 查 数 人的不安全行为 一般事故隐患 管理缺陷 人的不安全行为 重大事故隐患 管理缺陷 合 计 备注： 物和环境的不安全状态 物和环境的不安全状态 整改率 己整改数 （%） 单位负责人： 填报人：
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附：26 主要设备出库验收表
项目名称 设备名称 验收项目 技 术 状 况 使用单位 规格型号 标准要求 检验结果 验收结论： 设备管理单位（部门）： 年 月 日
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设备使用单位： 年 月 日
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