动静脉内瘘血栓应用尿激酶溶解的方法及预防(2)
2025-04-27
结果（Finally）21例患者中,13例在第1次治疗后动静脉内瘘溶栓再通,再通时间为（35±10）min,6例患者第2次治疗后再通,再通时间为24-48h,观察72小时，余3例虽经过3次治疗仍未能再通。13例患者再通后,服用潘生丁、阿斯匹林均未再发生血栓形成。7例患者再通后,再发生血栓形成。糖尿病、慢性肾炎透析患者是动静脉内瘘栓塞高发因素，并且溶通后易发生再次栓塞，预后差。
本组资料中溶通7病例有出现再次栓塞，表明动静脉内瘘栓塞溶通后可以出现再次栓塞，且再次栓塞的发病率较高，与文献报道相符。[3]
3 讨论
早期血栓形成多发生在术后3天及早期使用;有些患者自身血管条件不佳、反复穿刺、护理不当等因素。严密观测血管杂音与震颤，及时发现血栓形成，尽可能避免上述造成血栓形成因素。一旦血栓形成，如果在6h之内，可在内瘘的动脉端推注尿激酶或降纤酶溶解血栓,溶栓药物输入后或直接作用于纤维蛋白溶酶原生成纤维蛋白溶酶继而溶解纤维蛋白,或于血栓结合成复合物,激活纤维蛋白溶酶原转化纤维蛋白溶酶产生溶栓效果[4]。待血栓溶解后血管再通，已机化的或纤维化血栓,只能重新做瘘。晚期形成的血栓,应行手术治疗,溶栓效果不佳。 [5] 4 预防
我们加强预防措施如下:
（1）首先动静脉瘘绝不能用来做普通的静脉穿刺[6]。
（2）内瘘术后使用抗凝剂3～5日，如潘生丁、氯吡格雷、阿司匹林、低分子肝素，以防术后血管内凝血，同时应用抗生素1周至拆线。
（3）术后3-14日开始，手部练习（如握橡皮球，在瘘口的上方上-较轻的止血带）可以帮助增加血流和压力，从而加速瘘的成熟[7]。方法：手握橡皮握力圈，每日3～4次，每次2-10min，也可用手。止血带或血压袖带在吻合口上方，6-10cm处，（如上臂）轻轻加压至静脉中度扩张，每15～20min松开一次，每天可重复3次。手部练习早期不易过力，时间不易过长，注意吻合口观察，防止吻合口裂开。
（4）术后5～7日，应保持术侧肢体干净，避免潮湿，以防伤口感染，若发现有渗血不止，疼痛难忍时，立即与医生联系，及时处理。
（5）教会患者学会判断内瘘是否通畅的方法：将非手术侧手触摸术者的静脉处，若扪及震颤或听到血管杂音，则提示通畅，否则应立即和医生联系，及时再通。
（6）内瘘术后早期，应尽量穿袖口宽松内衣，抬高术侧肢体，促进血液回流，减轻肢体肿胀，避免患侧肢体受压，不要穿紧袖衣服，不可戴手表，不可测血压，不可负重，不能用内瘘静脉注射或输液。
（7）每日2次定时测血压，当出现头晕、低血压症状及呕吐、鼻衄等症状时，应及时向医护人员反映。适时适量应用促红细胞生成素，补充血容量，纠正低血压。
（8）透析结束，拔针后应压迫穿刺点5～10min以上，正确方法以食指及中指压迫穿刺点的上缘和下缘，手臂可略微抬高，以减少静脉回流阻力，加快止血加压力度，以不渗血及能扪及震颤和听到血管杂音为宜。
（9) 高凝状态的病人定期复查凝血生化予以活血化瘀治疗。
（10）转针和扣眼技术：对于普通动静内瘘来说，穿刺的方式与瘘能否长期使用息息相关。阶梯样或轮换穿刺可以充分利用造瘘血管的全长，而不是固定在两点反复穿刺。固定点穿刺会使血管壁越来越薄，容易造成血管瘤。另一个是“扣眼技术”，这是指相对固定的几个位置穿刺，轮换使用。要求在每个针眼穿刺时的路径都要与上次的相同。当用非常尖的针反复穿刺形成扣眼后，就可换成较钝一些的针穿刺来避免裂伤。“扣眼技术”在人造血管无报道，不应用于人造血管[8]。动静脉内瘘是一种安全而简便的永久血管通路。目前国内外关于动静脉内瘘的护理，主要集中在术前和准备、术后内瘘的护理、内瘘的使用与保护等环节上，未找到有关尿毒症患者行动静脉内瘘的护理需求方面要求的研究，此阶段的护理需求相当广泛及丰富，却未引起护理工作者的重视，因此提高护理量是关键[9]。
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