内科胸腔镜下胸膜固定术治疗52例肺癌并恶性胸腔积液的临床分析(2)

        1.2.3 治疗方法：所有患者于胸腔镜操作室内进行，术中常规鼻导管吸氧, 取健侧卧位,监测心电、血压、呼吸及血氧饱和度，取患者腋中线第5肋间为进镜口,安尔碘消毒3遍后铺巾, 切口部位用2%利多卡因5ml局部麻醉后切开皮肤约1.0-1.5cm,止血钳钝性分离至壁层胸膜，经切口垂直插入套管针套管至胸腔,拔出针芯,置入胸腔镜,观察胸腔内情况，尽可能吸尽胸水后,如胸腔内见粘连带，以活检钳钳分离松解以保证以后喷洒均匀,由活检孔胸腔内注入15ml利多卡因减轻疼痛反应，从进镜口插入导管吹入已消毒医用滑石粉,喷洒时注意均匀，总量为3～5g,再次用胸腔镜复查胸膜腔,确认滑石粉在胸膜表面分布均匀后由进镜口插入24#胸腔引流管并固定,连接水封瓶。术后如胸腔闭式引流管未见气体逸出，复查X线片肺部已复张、胸管引流液量低于0.1L/d时拔除引流管。
        1.2.4 统计学处理:结果进行t检验,比较两组各项疗效。         2   结果
        两组患者恶性胸腔积液疗效情况见表1。由表可见，52例胸腔镜下滑石粉胸腔固定术后患者胸腔积液有效率明显高于对照组(P<0.05)。
        表1　胸腔镜下滑石粉内固定术后患者与对照组胸腔积液控制情况比较
        组别                 完全缓解（%）         部分缓解（%）         稳定（%）         进展（%）
        胸腔固定术后 48（92.3）                 2（3.8）                         2（3.8）         0（0）
        对照组                 12（28.6                 6（14.3）                         12（28.6） 18（42.3）
        3   讨　论
        顽固性胸腔积液常见于恶性胸水及肝硬化合并胸腔积液等疾病。近年来，随着恶性肿瘤发病率明显增高，恶性胸腔积液越来越引起医务人员重视。恶性胸腔积液的产生是由肿瘤通过直接侵犯、间接转移导致，其中肺癌是男性恶性胸腔积液最常见病因,女性为乳腺癌,这两种肿瘤达到全部恶性胸腔积液病因的三分之二[1]。恶性胸腔积液的发生往往提示着预后较差，生存期缩短，恶性胸腔积液的病人行介入性治疗,其目的是缓解症状和预防胸液复发，延长生存期[2]。单纯的胸膜腔穿刺也可用于恶性胸腔积液的处理,但反复胸穿后约有近90%的病例复发,因此仅适合于估计胸液生长慢、行为状况差或可能生存期1～3个月以内的病人[3]，胸腔置管引流虽可排尽胸腔积液,但拔管后30d内的复发率仍高达80%,而且大量的胸液丢失将严重影响晚期患者的营养状况[4]。因此，多数医师首选胸腔镜下胸膜固定术以减少复发率[5]。VATS是20世纪90年代新兴的微创外科手术方法，具有创伤小、时间短、痛苦轻、疗效可靠等特点[6]，可供胸膜腔内注射的有效药物很多，生物调节剂如白细胞介素-2、短棒杆菌素、干扰素，化疗药如博莱霉素、顺铂、阿霉素等，胸膜粘连剂如四环素、红霉素、灭菌滑石粉，中药制剂等。Renard等[7]研究认为滑石粉是最有效而且最经济的胸膜固定剂。现已证实,滑石粉对胸膜产生物理刺激,诱发胸膜纤维化并产生肉芽肿,从而使胸膜腔永久粘连。目前，在治疗恶性胸腔积液和气胸方面，滑石粉作为一种有效的胸膜闭锁剂被广泛应用，其具有容易操作、封闭效果好等特点，与其它胸膜闭锁剂相比，具有成本低、成功率高等优点。其常见副作用为胸痛、发热和暂时的通气受限，胸痛发热的原因为滑石粉对胸膜刺激引起无菌性炎症反应有关，故术前常规予安定、盐酸哌替啶、地塞米松应用，术中联合利多卡因喷洒减轻副反应，进一步提高生活质量，如出现上述症状一般不需特殊处理，严重者可给予止痛退热对症治疗，持续时间一般较短。使用滑石粉严重者可引起ARDS和广泛壁层胸膜硬化导致限制性通气功能障碍, ARDS发生率1.3%[8]，考虑与滑石粉用量大有关，本组滑石粉用量3～5g,无上述情况发生。本组52例病人术中无明显并发症,术后主要副反应为胸痛75%（39/52）,发热38.5%（20/52）,所有病例术后均无急性肺损伤发生,与国内文献报道相似[9]。未纯化滑石粉中含有石棉纤维，可引起胸膜间皮瘤，选用滑石粉作胸膜固定剂时应将滑石粉纯化以清除其内的石棉纤维。但考虑肺癌合并恶性胸腔积液患者总体5年生存率不高，其行未钝化滑石粉胸膜固定后继发胸膜间皮瘤是否对总体生存率产生影响尚有待更多病例研究。术后96.2%的患者胸水得到理想控制,症状均得到缓解,生活质量显著提高。