院前急救中甘露醇的合理使用

【摘要】目的  探讨院前急救中甘露醇的使用误区。方法  对2007～2009年我中心记录在册有关院前急救使用甘露醇的病历42例进行分析总结。结果  院前急救甘露醇使用误区分为常规使用、用量过大、过速、未兼顾其它合并症等四个方面。结论  针对原因采取相应的防范措施，能进一步提高院前急救的质量，减少和杜绝医疗纠纷与事故的发生。               
【关键词】甘露醇  脑血管意外  院前急救
         在院前急救中，迅速、准确的急救措施能使患者的病情得到及时和有效的控制，为临床进一步诊治赢得宝贵的时间，同时也为早日康复打下坚实的基础。但在院前急救过程中存在着不规范使用甘露醇的情况，为了更好地提高我急救中心的院前救治效果，减少和杜绝差错，现就甘露醇使用的常见误区进行分析并提出几点防范措施。
         一、院前急救中甘露醇使用的常见误区
         常见的误区主要表现在：（1）凡考虑为颅内病变（如脑血管意外、脑外伤等），就常规使用20%甘露醇静滴；（2）甘露醇的使用量过大；（3）甘露醇静滴过慢；（4）未能同时兼顾心衰、肾衰、严重脱水等合并症。、
         二、原因分析与防范措施
         急救工作中发现，只要怀疑患者是脑溢血或脑梗死，不少现场急救医生会立即常规应用20%甘露醇静滴，但在甘露醇说明书中明确禁忌症包括“颅内活动性出血者因扩容加重出血（颅内手术时除外）”[1]。在临床上，对于少量脑溢血和脑梗塞的鉴别，在症状和体征方面有时难于区分，临床上主要依靠头颅CT或核磁共振等检查加以区别。在未明确之前，使用甘露醇是有欠推敲的，除非患者出现明显的颅高压、脑疝的表现。脑溢血者的水肿高峰期一般出现在发病后24～48小时，持续5～7天[2]。使用甘露醇后血肿之外的脑组织脱水，使血肿、脑组织间的压力梯度增大，从而促使血肿进一步扩张或加重出血。有学者建议，脑出血患者首次CT检查确诊后，治疗主要是采取积极的综合措施，维持患者的生命体征，严密观察病情变化，及时复查CT，待病情及血肿大小均稳定后，再使用甘露醇，以帮助减轻脑组织水肿，对防止早期血肿扩张更有利[3]。自发性脑出血后6小时内开始使用甘露醇的患者，其血肿增大的发生率（37.8%）显著高于6小时以后使用甘露醇的患者（17.8%）[4]。另有学者研究也显示自发性脑出血6小时内开始应用甘露醇者，血肿增大的发生率显著高于6天后使用甘露醇者，且神经功能缺损程度也明显加重[5]。外伤性颅内血肿患者，伤后10小时内开始使用甘露醇组，有84．2％的患者颅内血肿量增大；而伤后10小时后开始使用甘露醇组，血肿增大者比率仅占30.4％[6]。本药最好在监测颅内压的情况下使用，既防脑疝又防颅压过低。
         根据甘露醇说明书，治疗脑水肿颅内高压时用量为“0.25～2g /kg”。当病人衰弱时，剂量应减小至“0.5 g/kg”。常规量（250ml）甘露醇易引发血肿扩大；不使用甘露醇虽不会引起血肿扩大，但对头痛等颅高压症状改善不明显；而半常规量（125ml）既能有效缓解头痛等颅高压症状，又不引发血肿扩大，是安全有效的甘露醇使用剂量[7]。故在临床实践中大多主张小剂量、短间隔使用及与速尿等交替使用，或改用甘油果糖等药物。同时大剂量甘露醇的应用往往导致肾脏损害的发生率大大升高[8]。甘露醇作为一种高渗脱水剂，如用量过大可造成高渗性昏迷，文献报道高渗性昏迷病死率可高达40%～70%[9]，绝不能忽视。