外源性压迫致腓总神经损伤的治疗(2)

    1.2  临床表现
    早期仅有小腿外侧酸胀麻木感,行走、疲劳及受凉后明显,逐渐出现小腿乏力,小腿外侧及足背皮肤感觉减退,踝关节背伸及足外翻无力。查体：腓骨颈TINEL征阳性,腓总神经支配区皮肤感觉过敏、减退或消失；胫前肌、拇长伸肌、腓骨长肌肌力不同程度下降,严重者可表现为马蹄内翻足畸形及行走跨阈步态。肌电图检查可发现腓总神经程度不同的损害和传导减慢。32例均排除椎管内病变及坐骨神  经本身病变。损伤程度根据英国医学研究院神经外科学会拟定标准分为5度：Ⅰ度损伤（神经功能完全丧失）14例；Ⅱ度损伤（部分肌力和感觉降至1级）8例；Ⅲ度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至2级）6例；Ⅳ度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至3级）2例；Ⅴ度损伤（神经支配区部分肌力和感觉降至4级）0例。
    1.3  治疗方法
    27例行非手术治疗,包括电针灸、神经肌肉治疗仪治疗、中药外洗、理疗、按摩,并辅以维生素B1、维生素B12、地巴唑、ATP、非甾体类抗炎镇痛药治疗3～12周。电针灸穴位：阳陵泉、足三里、悬钟、解溪、太冲。神经肌肉治疗仪治疗穴位：委中、阳陵泉，每次20 min，15次为1个疗程，两个疗程中间休息3～5 d，共治疗2～6个疗程。外洗方药药物组成：千年健、海桐皮、海风藤各25 g，络石藤、路路通、伸筋草各15 g，牛膝、防风、桂枝、冰片各12 g,将药置入锅内，加水5 000 mL，煮沸10 min后加入白酒及食醋各50 g，用于熏洗患肢膝关节、腓骨小头处以下腓总神经走行部位，每日熏洗2次，每次1 h。维生素B1 100 mg、B12 0.5 mg肌肉注射，每日1次。5例症状较重、时间较长者（Ⅰ、Ⅱ度）行手术治疗,手术包括切开腓管减压,彻底松解神经周围组织,如神经外膜与周围组织粘连较重,则将神经外膜松解。
    1.4  疗效判定
    按王成琪等［1］神经功能恢复标准判定疗效:①优：能抵抗较强的外力（肌力4～5级），并恢复协同或单独的运动，感觉恢复触觉和浅感觉，两点辨别试验部分恢复。②良：远、近端肌肉肌力可抵抗一定的外力（肌力3级），触觉和浅感觉恢复，且原有的感觉过敏完全消失。④可：远端肌肉有可觉察的收缩（肌力1～2级），神经自主支配区浅感觉和触觉有一定程度的恢复。⑤差：近端肌肉有可觉察的收缩或肌肉无收缩（肌力0级），神经自主支配区深感觉恢复或皮肤感觉缺失。
    2  结    果
    本组32例均获随访，时间1～18个月,平均10个月。结果：优24例,良4例,可2例，差2例。差者2例均为病程超过6个月者，最终1例行肌腱移位，1例行踝关节融合术。
    3  讨    论
　　3.1  腓总神经解剖
    腓总神经属坐骨神经分支，在臀部位于坐骨神经外侧；在膝部腓总神经则穿越腓肠肌外侧头肌腱的后面，此处大多与腓肠肌外侧头籽骨毗邻，位置相对表浅，若有外来压力，则与腓肠肌外侧头籽骨共同作用，损伤腓总神经；其继续下行则进入股二头肌腱和腓肠肌腱腱性部分外侧缘之间的凹陷中，并在此处与膝关节纤维性关节囊相贴，相对固定，前后正好投影于股骨外髁和胫骨外侧髁后侧向后之突起处，对外来压力非常敏感。腓总神经继续下行沿腓骨头后面向外前绕过腓骨颈，与腓骨颈之骨膜紧密贴连，再通过狭窄的肌腓骨上管进入小腿，最后分为腓浅神经、腓深神经、关节支和皮支，分别分布于小腿前、外侧伸肌群及小腿外侧和足背皮肤［2］。从以上解剖特点可知，腓总神经在膝关节上下区域行走位置表浅，与周围组织位置相对固定，躲避外来伤害的能力较差，加之神经周围又有坚硬的骨性组织等原因，所以在这些部位更易受到伤害。这正是临床上石膏后侧内凸、牵引架布托卡压、夹板及压垫挤压、石膏边缘卡压等一系列压迫因素容易压伤腓总神经的解剖学基础。