不同术式子宫切除与性激素及血脂改变的相关性(2)

　　1.2 手术方法 详细询问病史，仔细查体，完善各项术前准备。 根据术中子宫肌瘤生长部位、子宫腺肌症子宫破坏程度、宫颈情况，再结合病人意愿，行子宫三角切除术（宫颈正常者）或宫体三角并宫颈筋膜内切除术（宫颈有明显病变者）和筋膜内子宫切除术（子宫破坏严重，子宫侧壁难以余留者）。子宫三角切除术和筋膜内子宫切除术同常规操作;宫体三角并宫颈筋膜内切除术手术操作要点:①娩出宫体至腹壁外，②剪开膀胱腹膜反折，下推膀胱，③于两侧阔韧带打洞，用止血带平子宫内口水平阻断子宫动、静脉血流，④宫体注射缩宫素20 U，⑤倒三角形切除子宫中央部分至子宫内口水平，余留两侧宫壁切面以7号丝线“8”字缝合止血，⑥松开止血带，继续向下至子宫颈外口水平行筋膜内宫颈管切除（注意:宫颈筋膜留3～5 mm厚）;⑦0号Dexon线缝合宫颈外口，关闭宫颈鞘膜腔后再对应贯穿缝合余留两侧浆肌层宫壁，成形“小子宫”。
　　1.3 研究方法 两组病人均于术前、术后6个月、1年、2年取静脉血进行促卵泡生成素（FSH）、黄体生成素（LH）、雌二醇（E2 ）和三酰甘油（TG）、总胆固醇（TC）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、载脂蛋白A（ApoA-1）、载脂蛋白B（ApoB）水平测定，同时观察更年期症状出现的时间，并进行比较。
　　2 结果
　　2.1 临床症状比较 研究组65例1年内无一例病人出现卵巢功能减退症状，术后2年随访时，有4例（7%）病人出现潮热、出汗、失眠等更年期症状。对照组病人2例于术后6 d，1例于术后40 d，13例（26%）于术后6个月内，16例（32%）1年内，29例（58%）2年内出现不同程度的更年期症状。两组比较差异有显著意义（ χ2 = 4.67～ 37.12，P <0.05）。
　　2.2 两组病人手术前后性激素检测结果比较 对照组病人术后1年8例（16%）、2年19例（38%）LH、FSH水平升高、E2 水平下降;病人手术前后FSH、LH、E2 差异有显著性（ t=2.93～3.31，P <0.01）。研究组病人术后1年内性激素无明显变化，术后2年有2例LH、FSH水平升高、E2 水平下降;病人手术前后性激素各指标检测结果差异无显著性（ t=1.71～1.93，P >0.05）。见表1。
　　2.3 两组病人手术前后血脂检测结果比较 两组病人术后1年内血脂均未出现异常，术后2年观察组有7例（14%）、研究组2例（3%）病人 TG、LDL、AopB升高，余各项指标无异常变化。对照组TG、LDL、AopB与手术前比较，差异有显著性（ t=2.18～2.31，P <0.05），对照组其余各指标以及研究组各指标与手术前比较，差异无显著性（ t=1.65～1.87，P >0.05）。见表2。
　　表1 两组病人手术前后性激素检测结果比较（略） 
　　与手术前比较，*t=2.93～3.31，P <0.01
　　表2 两组病人手术前后血脂检测结果比较（略） 
 
　　与手术前比较， * t=2.18～2.31，P <0.05

　　3 讨论 
　　多数研究认为，单纯子宫切除无损于妇女的健康，保留的卵巢在术后相当长的时间内，仍具有正常的分泌功能。所以，对于更年期妇女因妇科良性疾病施行子宫切除术时，主张尽量保留正常的卵巢组织。但近代研究认为，子宫切除术后保存的卵巢容易发生功能早衰，不能行使其正常的功能。SID-DLE等［1］报道，子宫切除病人卵巢衰竭的年龄显著低于自然绝经者，且证明术后2年衰竭发生率为34%，4年增至54%，随着术后时间的延长，卵巢功能早衰的发生率逐渐增高。其原因是:子宫切除术切断了来自子宫动、静脉的卵巢支;或保留的卵巢发生扭曲、粘连，使卵巢血供减少，引起卵泡退化，激素产生减少或失调，导致卵巢功能衰竭，产生类似更年期障碍症状。除血流因素影响外，还认为子宫不仅是激素的靶器官，而本身也产生许多生物活性物质和激素。已知卵巢的雌、孕激素通过受体起作用，子宫内膜中含有丰富的受体参与内分泌调节。一旦子宫切除，子宫中的受体消失，扰乱了受体的作用周期及平衡的激素受体关系，出现卵巢功能早衰症状，但其机制有待进一步深入研究［2］。 筋膜内子宫切除术相对传统子宫全切术而言， 由于保留了宫颈，不切断子宫周围的主、骶韧带，盆底结构得到了加强，保持了阴道的完整性，能部分提高手术妇女的生活质量，但对于卵巢的处理方式仍同传统术式。本文结果表明，45岁以前妇女行筋膜内子宫切除术，术后2年内50%以上的病人出现更年期症状;38%的病人出现FSH、LH升高，E2 水平低下;在临床随访中发现部分病人阴道黏膜萎缩、点状出血，类似老年性阴道炎的改变，阴道涂片显示雌激素水平低。而研究组由于保留了子宫两侧部分浆肌层宫壁，故术中不需切断子宫动、静脉血管，不切断卵巢固有韧带及周围血管，保留了子宫、输卵管、卵巢间的血管网的完整性，从而维持了卵巢原有的血运［3］;加之新成形的“小子宫”使卵巢在盆腔中仍处于生理位置，避免了因脱垂、粘连而发生的残余卵巢综合征。另外，有些行子宫三角切除术病人余留了部分子宫内膜，术后可有周期性少量月经来潮，病人感觉满意，明显减轻了手术对心理的干扰。从理论上讲，新式子宫切除术由于维持了丘脑-垂体-卵巢-子宫轴的完整性，保持了平衡的激素受体关系，从而能使手术妇女的正常内分泌功能得以维持［4］。因此，可以解释为什么新式子宫切除术对卵巢功能几乎无影响。临床观察还显示，传统术式子宫切除一定时间后，伴随卵巢功能缺失症状的出现和性激素的改变，有些病人出现血脂异常。本文少数病人（14%）出现TG、LDL、ApoB升高。已有研究显示，性激素与脂质代谢密切相关，雌激素可使血浆TC和LDL水平下降;而使具有抗动脉硬化、抗冠心病作用的血浆HDL水平升高。但血浆TC和极低密度脂蛋白（V-LDL）水平以雌激素依赖的方式增加，高脂血症病人应慎用雌激素。雌激素可通过两个环节影响血脂的代谢:①刺激肝脏内胆固醇代谢酶的合成，改善血脂成分;②当体内雌激素下降时，卵巢对下丘脑的雌激素负反馈作用削弱，引起体内促性腺激素水平升高，在促性腺激素水平升高的同时，促肾上腺皮质激素的分泌也增加，这样肾上腺皮质功能会有一定程度的亢进，引起体内胆固醇水平升高［5］。本文结果表明，传统术式的子宫切除术后一部分病人体内雌激素水平下降，血脂代谢紊乱，说明两者关系密切;但出现血脂异常的只是一部分病人，大部分病人术后 2年内未发现明显异常，考虑可能原因为:影响脂质代谢的因素相当复杂，除雌激素外还有其他多种因素。另外，本组病人相对年轻，是否术后短时间由体内其他方面代偿，有待于进一步研究。据报道，每年因疾病而行子宫手术的妇女有数量增加和年轻化的趋势。虽然在传统子宫切除术的基础上演变了多种手术方式，但大多数妇女接受的仍是传统术式。手术后出现的一系列并发症不同程度影响着妇女的身心健康。因此，妇产科医生对子宫切除应持慎重态度。对有手术指征的病人应结合其具体情况及意愿制定最有利于病人的个体化的手术方案。根据我们7年的临床观察，50%以上的子宫肌瘤和腺肌症可以用新术式完成，更有意义的是，我们在术中发现有子宫腺肌症病变的子宫，两侧壁组织往往很正常，其机制有待于进一步研究。综上所述，对患有子宫良性病变、有手术指征但不宜保留完整子宫的40岁左右妇女，可考虑行子宫三角切除术（宫颈正常）或宫体三角并宫颈筋膜内子宫切除术（宫颈慢性病变），也即形成“小子宫”手术。该术式能维持原有卵巢功能及盆腔正常解剖结构，符合现代外科“最大限度去除肿瘤、最大限度保留器官功能”的理念，使病人的损伤降到了最低的程度。同时临床随访还发现，该术式能满足现代妇女的心理和生理需求，明显提高了受术妇女的生活质量。更远期的效果有待于我们继续追踪随访观察。