臭氧治疗椎间盘突出症的进展
邓廼封
天津医科大学第二医院 麻醉科（300211）
脊椎介入治疗（Interventional spinal procedures）的发展
介入治疗（Inletventional therapy）是20世纪70年代开始发展起来的一门医学影象学（如X线透视、CT、超声波、核磁共振）和临床治疗学相结合的新兴边沿学科，有认为它是与内科、外科并列的三大诊疗技术。应用现代高科技手段进行的一种微创性治疗，也就是在医学影像设备的引导下，经皮穿刺将特制的导管、导丝、内镜等精密器械引入人体，用扩张、栓塞、溶栓、造瘘、置管引流或灌注药物等手段，对体内病灶进行诊断和治疗。介入疗法是一门新兴的医学科，具有不开刀、创伤小、痛苦小、出血少、并发症低、恢复快、效果好和经济的特点。介入治疗应用数字技术，扩大了医生的视野，借助导管、导丝延长了医生的双手，它的切口（穿刺点），仅有米粒大小（是微创的Minimally Invasive），不用切开人体组织，就可诊治许多过去无法治疗、必须手术治疗或内科治疗疗效欠佳的疾病，扩大了诊治范围。介入治疗学在国外始于上世纪60年代末，我国80年代初期开始应用，但发展迅速，某些方面已达到或接近国外先进水平。目前，介入治疗几乎涉及临床各专科、各系统。
经皮溶核术（Percutaneous discolysis）：腰背痛是西方国家最常见的一种病况，约80%人一生中经历过，55%是根性疼痛综合征（radicular syndromes）。而约半数CT或MRI显示椎间盘突出者，并没有临床症状。在美国每年有200,000例腰背或坐骨神经痛患者手术治疗。腰骶间盘手术后近期成功率达95%～98%，复发率2%～6%。6个月随访因间盘手术失败综合征（FBSS）发生，成功率降至80%。
此后，经皮介入治疗迅速发展，如化学溶盘术（chemodiscolysis）、Onik引入的核-盘切除术（nucleo-discectomy）、激光切盘术（Laser discectomy）和最近的氧-臭氧髓核成型、减压、消炎的化学溶盘术（chemiodiscolysis）等。此等技术均属微创，避免了手术后瘢痕形成和复发，优良成功率65%～80%。
髓核成形术（Nucleoplasty）：这是美国FDA1999年批准的技术，通过放入
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髓核的电极，射频能量作用于髓核组织，破坏其分子配基，产生具有元素分子的液体和低分子量的气体，如氧、氮、氢和二氧化碳等 很容易从穿刺针逸出，是一种低热性（50～70℃）、短时间（2～3分钟）控制性消融，使间盘容积缩小10%～20%。
左图：X光下穿刺针刺入髓核与纤维环之间 右图：电极从针内插入髓核
图：治疗后的间盘影像
溶蛋白酶化学溶盘术（Chemodiscolysis with proteinase）：用酶溶解髓核在世界各国都获得了成功。美国FDA批准后，最初半年作了75 000例，木瓜凝乳蛋白酶（chimopapain）是一种水解酶，催化髓核的蛋白多糖水解过程。但后来因该酶对脊髓内容包括脊髓、硬膜囊、神经根等作用，以及可能发生过敏终止应用。后改用胶原酶（collagenase）。
氧-臭氧化学溶盘术（Chemiodiscolysis with O2–O3 mixture）： 这是最近欧洲，特别是意大利、德国，广泛应用的微创介入治疗技术。将氧-臭氧浸润在髓核、神经根和/或神经节周围，治疗椎间盘突出。
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图：注入臭氧
臭氧的历史可追溯200多年以前
1785年,VanMarum发现在放电时氧气会发生化学变化，产生一种特殊的气味。1801年，Cruikschank注意到在电解过程中有一种不知名的气体产生。1839年德国化学家Schonbein在巴塞尔发表了题为“电解水过程中阳极的气味”的论文，这种刺激性的气体被正式确认为“活性氧”，并命名为臭氧(Ozone)。1840年，Schonbein向慕尼黑科学院提出的报告里宣布发现了臭氧。1900年前后，Von Siemens发明了“超级感应管”，即所谓的西门子管，这种管能产生臭氧。第一次世界大战期间，德国士兵用臭氧治疗气性坏疽。1936年，法国医生P.Aubourg将臭氧吹注入直肠治疗慢性结肠炎。1954年，Werhly和Steinbarth用圣瓶采血5～10ml血液，接受臭氧（紫外灯照射）处理后，再将血液注射回供者的肌肉内，以期增强机体抵抗力，治疗多种疾病。这就是自血疗法的雏形。 50年代由于缺乏严格的基础和临床研究，臭氧治疗的有效性受到了怀疑，其在各国的境遇亦迥然不同。在一些发展中国家如东欧、古巴、墨西哥和南美等国备受青睐；臭氧的故乡德国和奥地利、瑞士乐意接受这种治疗方法；意大利、法国、英国、加拿大和美国的少数几个州尚能认可，而美国的其他州则明令禁止。20世纪70年代，在欧洲，几乎每个国家都建有一个或几个臭氧治疗学会。1972年，Wolff和Hansler在德国创立了第一个臭氧学会。1980 年，德国医学界组织 644 位专家对 5 579 238 例次臭氧治疗进行了回顾性分析，发现其中仅40 例出现过敏反应等副作用，发生率为十万分之七（0.000007）。表明臭氧疗法是一种非常安全的治疗手段。1984年意大利建立了本国的学会。1999年，意大利发起并组建了国际医疗
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臭氧学会（IMOS）。在欧洲，臭氧主要应用于腰椎间盘突出及骨关节疾病的治疗、创伤及难治性溃疡 (如糖尿病足) 的治疗、癌症的辅助治疗、抗自由基防衰老、中风及病毒性肝炎等疾病的治疗，其临床疗效得到了充分肯定。
腰椎间盘突出臭氧治疗最早在意大利、德国等欧洲国家
20世纪80年代意大利Siena大学Bocci教授对臭氧进行了大量基础研究。表明，O3具有消炎、止痛及溶解髓核内的蛋白多糖等作用。1988年，Verga首先将臭氧注入腰大肌及椎旁间隙治疗腰腿痛。90年代中期，Muto等将臭氧注入椎间盘及椎旁间隙治疗腰椎间盘突出，并于1998年报道93例，有效率为78％，臭氧治疗椎间盘突出的先驱者是意大利的脊柱外科学家。数以千计的病例证实其有效性。1994年至2000年Albertini报告6 665例的多中心的研究结果，优良率达80.9%。2002年又报道1例车祸外伤致急性颈椎间盘突出的患者，经盘内注射臭氧获得良好效果 。2003年Fabris报道采用颈椎旁肌肉注射臭氧治疗颈痛及颈僵直，有效率为87.5%；Moretti等对颈肩痛的患者分别采用椎旁注射O2-O3混合气体和抗炎药物 (如可的松+利多卡因等)，发现注射O2-O3混合气体的患者疼痛缓解的情况显著优于注射抗炎药物的患者 。在意大利还发行了臭氧治疗专业杂志《 OSSIGENO-OZONOTERAPIA 》
臭氧治疗的疾病包括
肩关节囊及肌腱损伤疼痛 、颈椎病、肩周炎、网球肘、骨质增生、跟骨刺、膝关节增生、强直性脊柱炎、腱鞘炎、急慢性扭伤、关节痛、腰大肌劳损、退行性关节炎 、颈腰椎间盘突出等。此外，慢性溃疡性结肠炎 、肠漏 、病毒性肝炎 、艾滋病、美容、抗衰老及运动医学 、糖尿病溃疡、盆腔炎等。
臭氧治疗腰椎间盘突出机制
(1)臭氧是强氧化剂。它通过破坏髓核基质中的蛋白多糖；同时还能破坏髓核细胞，引起髓核内蛋白多糖生产和分泌减少，髓核的渗透压无法维持，导致髓核失水萎缩，解除突出髓核对神经根的压迫。
(2) 臭氧可促进炎症过程消散，主要通过以下几个方面：
?1，影响细胞因子拮抗剂何／或自免抑制细胞因子如IL10和TGFβ?2，引起抗氧化酶过度表达以中和过量的反应性产物；
1的释放；
?3，刺激血管内皮细胞产生NO和PDGF引起血管扩张，从而导致炎症消散。
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(3) 臭氧能缓解急慢性关节病和下背综合征患者的疼痛。
?Bocci
认为经穿刺针注入臭氧产生了所谓化学针刺(chemical acupuncture)的效
果，通过激活疼痛感受抑制机制，从而刺激抑制性中间神经元释放脑啡肽而镇痛。同时，臭氧通过抑制化学物质释放、促进炎症过程消散亦可达到镇痛的目的。
臭氧治疗腰椎间盘突出的适应征
?临床症状明显，包括持续性腰腿痛、跛行等。
?脊神经受压体征阳性或皮肤感觉异常，如直腿抬高试验阳性等。
?经CT或MRI等影象学确诊为包容性或单纯性椎间盘突出或膨出，并且影象学
表现和临床症状体征相一致。
?经一个月以上保守治疗效果不佳。
?经外科手术治疗或其他椎间盘微创治疗效果不佳。
?经保守治疗但久治不愈的腰痛，无明显神经受压症状，但经影像学证实有相应
平面的椎间盘病变，如椎间盘膨出，并排除其他原因所致。
臭氧治疗腰椎间盘突出的禁忌征
?椎间盘突出物钙化。
?CT或MRI显示突出髓核有明显粘连。
?合并马尾神经压迫综合症，如大小便功能障碍。 ?合并椎体滑脱及有出血性疾病． ?合并椎管内肿瘤或其他疾病。 ?身体衰弱、精神病和甲状腺功能亢进。
臭氧治疗腰椎间盘突出的方法（使用山东淄博悦华医疗器械公司生产的臭氧发生
器）
患者侧卧，患侧向上。在严格的无菌操作下进行。以2％利多卡因行穿刺点局麻，在影像学监视下用21G Chiba针或酒精针，穿刺途径采用侧后方经安全三角区，中线旁开距离为6～10cm，穿刺角度30～40°进入椎间盘，使针尖位于
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