表 A.0.4
监理报告 ★
编号：
工程名称：
致： （主管部门） （承包单位）施工的 （工程部位），存在安全事故隐患。我方已于 年 月 日发出编号为： 由 的《监理通知单》/《工程暂停令》，但承包单位未整改/停工。 特此报告。 附件： □监理通知单 □工程暂停令 □其他 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字）： 本表一式
份。 日 期： 份，主管部门、建设单位（业主项目部）、工程监理单位、监理项目部各 23
填写说明及要求
1、监理项目部在实施监理过程中，发现在建工程存在质量、安全事故隐患的，根据现行法规规定和当 地建设行政主管部门的要求，在发出《监理通知单》或《工程暂停令》后，承包单位拒不整改或者不 停工时，应当采用本表及时向上级主管部门报告。
2、情况紧急下，监理项目部可先通过电话、传真或电子邮件方式向政府主管部门报告，事后应以书面 形式监理报告送达政府主管部门，同时抄报建设单位（业主项目部）和工程监理单位。并在监理日志、 安全生产日记及当月《监理月报》中记载事件的经过及处理情况。
3、主要隐患和可能产生的后果是指：①基坑坍塌；②模板、脚手支撑倒塌；③大型机械设备倾倒；④ 严重影响和危及周边（房屋、道路等）环境；⑤易燃易爆恶性事故；⑥人员伤亡；⑦设备损坏；⑧危 及电网运行等。
4、本表应附相应《监理通知单》或《工程暂停令》等证明监理人员所履行工程质量、安全生产管理职 责的相关文件资料。
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表 A.0.5 工程暂停令 ★
工程名称： 致： 由于以下停工原因，现通知你方必须于 的 工因素： 整改要求： 编号：
（承包单位） 年 月 日 时起，对本工程 部位（工序）实施暂停施工，并按整改要求做好各项工作： 停 已采取的其他通知方式：口头□ 电话□ 短信□ 邮件□ 通知时间： 年 月 日 时 分，接受人： 监理项目部（盖章）： 总监理工程师（签字、加盖执业印章）： 日 期： 建设单位（业主项目部）审批意见： 建设单位（业主项目部）（盖章）： 项目负责人（签字）： 日 期： 承包单位签收： 承包单位（盖章）： 项目经理（签字）： 日 期： 工程暂停令执行确认： 停工措施完成情况： 实际停工时间： 年 月 日 时 分 检查人员： 施工项目部： 监理项目部： 业主项目部： 本表一式
份，监理项目部、建设单位（业主项目部）、承包单位各 25
份。
填写说明及要求
1、在发生下列情况之一时，总监理工程师可签发工程暂停令： 1）承包单位未经批准擅自施工或拒绝监理项目部管理的；
2）承包单位未按审查通过的工程设计文件施工的；
3）承包单位未按批准的施工组织设计、（专项）施工方案施工或违反工程建设标准强制性条文的；
4）建设过程中存在重大安全、质量事故隐患或发生安全、质量事故的；
5）建设单位（业主项目部）要求暂停施工且工程需要暂停施工的；
6）发生了必须暂时停止施工的紧急事件；
7）工程建设所在地质量、安全监督管理部门要求停工的。
2、当监理项目部在发出书面工程暂停令前，已采取口头、电话、短信、邮箱等其他通知方式的，应在 “□”打“√”并注明接受人。
3、工程暂停令执行情况检查及考核： 在承包单位接受工程暂停令后，建设单位（业主项目部）、监理
项目部、承包单位对工程暂停令执
行情况进行检查，记录停工措施完成情况及正式开始停工的时间；若未暂停施工，则应现场制止施工 行为，并由建设单位（业主项目部）按承包商违章扣分处罚条款进行扣分，同时监理项目部可采用 A.0.4 《监理报告》向上级主管部门报告。
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表 A.0.6
旁站记录 ★
编号：
工程名称：
旁站关键部位、关键工序 承包单位 旁站开始时间 年 月 日 时 分 旁站结束时间 年 月 日 时 分 天气情况 气温 旁站的关键部位、关键工序施工情况： 发现的问题及处理情况： 旁站监理人员（签字）： 日 期： 本表一式 份，由监理项目部留存。 27
