仲景辨治便秘规律探究
引言
“便秘”病名由沈金鳌首次提出来，同时便秘有了具体的量化指标。便秘是指粪便在肠内滞留过久，秘结不通，排便周期延长，或周期不长，但粪便干结，排除艰难，或粪质不硬，虽有便意，但便而不畅的病症[1]。便秘是临床上的常见症状，也可出现在各种急慢性疾病过程中。《黄帝内经·素问》[2]称“后不利”和“大便难”，即是指此病而言。汉·张仲景《伤寒论》[3]称“不大便”，《金匮要略》[4]有“脾约”之名。《伤寒论》中从太阳病到厥阴病，每一经病变之中都有关于便秘的论述。其认为便秘病因病机多与外感、津亏肠燥、阳虚寒凝、阴血亏虚等有关。仲景治疗便秘针对不同证型，分别予以通阳化气，健脾布津、调和枢机，和畅三焦、和解少阳，泻下热结、润肠行气，泻热通便、润肠通便、温阳健脾、温补肾阳、调和气机、益气健脾，调和寒热、温散寒凝、养血开郁、峻下热结等治法。便秘病位在大肠，以“通”为治，重在和法，涉及脏腑有肺，脾、胃、肝、胆、肾、三焦等。
1 便秘的病因病机
张仲景主要从以下胃肠涩滞、脾约、枢机气结、饮热互结、瘀热互结等几个方面阐述了其对便秘的认识。其中胃肠涩滞主要包括实热、津伤以及寒凝肠腑等；枢机气结则有大、小柴胡汤之别；饮热互结又分大小陷胸汤证，有饮热互结与痰热互结之分。脾约亦有杂病与伤寒之分。张仲景还提到妇人产后阴血不足易患便秘等。
便秘的基本病变属大肠传导失常，同时与肺、脾、胃、肝、肾等脏腑的功能失调有关。刘沈林[5]指出，便秘病位虽在大肠，但与肺、肝、脾、胃、肾等多脏腑密切相关。肺与大肠相表里，大便与脾气升清、胃气和降、肝气疏泄、肾司五液有直接关系。肺与大肠相表里，大便与脾气升清、胃气和降、肝气疏泄、肾司五液有直接关系。余日新[6]认为，便秘是由肺、肝、肾三脏功能虚衰所引起，是虚弱证候的主要表现，往往在老年体弱、产后、病后及大部分慢性疾病在疾病过程中并发。古继红[7]在临床上从胆论治便秘，胆为中正之官，能通达脏腑阴阳，参与全身气机的调节活动。并与肝协同作用，完成气机的疏泄功能。肝胆升降相因则气机疏泄正常。张雪燕等[8]认为，便秘与瘀血有关。便秘总由津液不足，气血运行不畅，大肠失润
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所致。而糟粕停留肠道时间过长，压迫肠络，大肠气机不利，血行瘀滞，肠络痹阻又进一步加剧成因，以致缠绵难愈。刘容钦等[9]认为，便秘多以阴虚津亏、肠道不润为病机关键，且反复发作，迁延难愈，若以泻下通便药攻下，反耗伤阴血，加重便秘。如胃热过盛，津伤液耗，则肠失濡润；脾肺气虚，则大肠传送无力；肝气郁结，气机壅滞，或气郁化火伤津，则腑失通利；肾阴不足，则肠道失润；肾阳不足，则阴寒凝滞，津液不通，故皆可影响大肠的传导，而发为本病。便秘的病性可概括为寒、热、虚、实四个方面。燥热内结于肠胃者，属热秘；气机郁滞者，属实秘；气虚阴阳亏虚者，为虚秘；阴寒积滞者，为冷秘或寒秘。四者之中，又以虚实者为纲，热秘、气秘、冷秘属实，阴阳气血不足的便秘属虚。而寒、热、虚、实之间，常又相互兼夹或相互转化。
2 便秘的症状
2.1 排便间隔时间超过自己的习惯1天以上，或两次排便时间间隔3天以上。
2.2 大便粪质干结，排出艰难，欲大便而艰涩不畅。
2.3 常伴腹胀、腹痛、口臭、纳差及神疲乏力、头眩心悸等症。
2.4 本病常伴有饮食不节、情志内伤、劳倦过度等病史。
3 便秘的治疗法则
便秘的治疗应以通下为主，但绝不可单纯用泻下药，应针对不同的病因采取相应的治法。实秘为邪滞胃肠、壅塞不通所致，故以祛邪为主，给予泻热、温散、通导之法，使邪去便通；虚秘为肠失润养、推动无力而致，故以扶正为先，给予益气温阳、滋阴养血之法，使正盛便通。如《景岳全书·秘结》曰：“阳结者邪有余，宜攻宜泻者也；阴结者正不足，宜补宜滋者也。知斯二者即知秘结知之纲领矣。”
张仲景对便秘的治疗以下法为主，有苦寒攻下、温下、活血清热泻下、导法等区别。苦寒攻下又依病情之轻重缓急定大承气汤、小承气汤、调胃承气汤三方。温下之法，仲景未明言用何方，但其著作中的大黄附子汤、厚朴三物汤、走马汤等均具温下之意。导法有蜜煎导、土瓜根导以及胆汁导等不同的用药。活血清热泻下有抵当汤。仲景虽未明言桃核承气汤可治便秘，但后世医家亦多用桃核承气汤治疗便秘。至于结胸证，仲景则从病势之轻重，邪气之不同，立大陷胸汤与小陷胸汤。柴
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胡汤证为疏外达内之剂，可治枢机气结之便秘，仲景依偏内偏外之不同，立小柴胡汤与大柴胡汤。
4 仲景辨治便秘的规律
便秘的辨证当分清虚实，实者包括热秘、气秘和冷秘，虚者当辨气虚、血虚、阴虚和阳虚的不同。张仲景根据便秘的不同特征，以“阴秘、阳秘、脾约”为纲，创立了阴阳、虚、实、寒、热秘的辨证论治学说[10]。
六经论治
4.1 太阳病便秘
太阳病是人体感受外邪，正邪交挣于太阳范围，引起太阳所属脏腑、经络气化等生理功能失常所致的急性外感病。太阳有小肠、膀肤两腑。与心肾表里。小肠为“受盛之官”指接受胃中水谷，分清泌浊，浊者为糟粕再下行传入大肠，如果小肠分清泌浊功能不好，糟粕不下行，大肠无物可传，遂为便秘。膀肤为“州都之官，津液藏焉”使水液始终在体内保持动态的平衡。大肠主津，如果大肠无津可润，便秘遂生。
太阳便秘病因病机主要是:第一个:手太阴肺，主气属卫，外合皮毛，表气闭郁，影响到肺的宣发肃降，肺与大肠相表里，有肺的气机失调影响到大肠的传导失职，发生便秘。第二个:卫气运行不畅，膀胧布散津液不畅，直接导致大肠干燥，或津液停聚而为水湿痰饮，湿阻气机，大肠传导失职，发生便秘。
五苓散证
《伤寒论》第71条：“太阳病，发汗后，大汗出，胃中干，烦躁不得眠，欲得饮水者，少少与饮之，令胃气和则愈。若脉浮，小便不利，微热消渴者，五苓散主之。”通过调整方中药物的比例关系，可消除身体内任何部位的水湿停蓄，特别是中下焦的水湿停蓄。水湿痰饮之邪，停于三焦，气机不畅，清气不升，浊气不降，糟粕内停而为便秘。
五苓散方药：猪苓、泽泻、白术、茯苓、桂枝。
治法：通阳化气利水，外散风寒。
现代临床常用于水肿、小便不利、尿潴留、尿崩症、腹泻、眩晕等病证的治疗，
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用于便秘的少有报道。证治属肠枯失润，小便频数，津液渗于前，无以滋润胃肠，大便硬。五苓散利水渗湿，通阳化气，健脾布津。用桂枝甘辛而温，入膀胱及肺经，辛甘可通阳化气，气行水亦行；泽泻、茯苓、猪苓渗湿利水，推陈致新；白术健脾除湿，以助津液运化及转输，促进津液的生成，使其津液输布有常，则津液自复[11]。主治：胃肠津液干燥之便秘：人体水液代谢紊乱，小便频数或少，津液渗于前，胃肠津少，大便故硬。小便频数或少，大便干硬，舌质红苔白滑，脉浮。临床用于治疗水液代谢失调证治属肠枯失润，小便频数或少，津液渗于前，无以滋润胃肠之便秘。
4.2 阳明病便秘
阳明的生理以足阳明胃经、手阳明大肠经、胃腑、大肠腑两经两腑的生理功能为基础。阳明的生理功能最主要的是腐熟消化水谷，是人体气血阴阳的主要来源。其特点以通为要，以降为顺。胃为六腑之大主，代脾统领消化系统(六腑)具体运化水谷。《灵枢·本输篇》“大肠小肠皆属于胃”邪热内入，若尚未与肠中糟粕互结，“有热而无积”，称之为阳明经证，已与肠中糟粕互结，称之为阳明腑证。阳明的便秘属于实证。
麻子仁丸证
《伤寒论》第247条“跌阳脉浮而涩，浮则胃气强，涩则小便数，浮涩相搏，大便则硬，其脾为约，麻子仁丸主之”
方中重用麻子仁，润肠通便为主药;杏仁降气润肠，芍药养阴和里;佐以大黄、积实、厚朴泄热去实，行气导滞;使以蜂蜜润燥滑肠。具有清热润肠通便之功。剂型为蜜丸，性质柔润，作用缓和持久，开创后世医家治疗便秘应用丸剂之先河。王子接[12]《绛雪园古方选注》卷上:“下法不曰承气，而曰麻仁者，明指脾约为脾土过燥，胃液日亡，故以麻、杏润脾燥，白芍安脾阴，而后以积朴大黄承气法胜之，则下不亡阴。法中用丸渐加者，脾燥宜用缓法，以遂脾欲，非比胃实当急下也。
患者,女, 20岁。因便秘反复发作4年来诊。患者近四年来便秘反复发作,曾服用芦荟胶囊等药物无效。现证见大便五六日一次,便质干成硬球状,口渴,日饮水
600mL以上。无腹痛、腹胀,舌质红,苔黄偏燥,脉细数。此属脾阴不足,燥热内结,治宜:滋阴健脾,润肠通便。方用火麻仁15g,郁李仁15g,杏仁15g,桃仁15g,厚朴20g,生
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首乌30g,枳实15g,生地30g,当归15g,大黄10g,砂仁5g,甘草10g。4剂药后病情稍有好转,原方基础上加减, 20剂后病情痊愈。
蜜煎导
《伤寒论》第233条:“阳明病，自汗出，若发汗，小便自利者，此为津液内竭，虽硬不可攻之，当须自欲大便，宜蜜煎导而通之。若土瓜根及大猪胆汁，皆可为导。”仲景对津液内结，而又有正气不足的便秘，创立导便与灌谷道之法，在世界上为首创，对于津亏便秘大便硬，或年迈体虚，阴血素亏，大便干涩难下，而又不堪攻下者甚为适宜。
《伤寒论》中的“蜜煎导方”是世界上最早的栓剂处方，用来治疗虚弱病人的便秘疗效显著，学者在临床应用中发现，蜜煎导方治疗老年功能性便秘，不仅能缓解症状，而且有很好的远期疗效[13]。主治：津伤内竭，大便硬结津液枯耗，燥矢逼近肛门，便意频频而不解。多用于老年肠燥津亏，大便干结难下。
抵当汤证
《伤寒论》第125条：“病人无表里证，发热七八日，虽脉浮数者，可下之。假令已下，脉数不解，合热则消谷喜饥，至六七日不大便者，有癖血，宜抵当汤。”因阳明邪热与癖血相互搏结，阻与肠道，大肠传导失司，故可见不大便，因为血癖热结为病，故本证特点是便虽燥结，其色多黑如胶漆，排出困难，并与消谷善饥，健忘，少腹硬满疼痛，发狂，小便自利等胃热炽盛，癖热内扰之像伴见。
清朝陈士铎也在《辨症奇闻·大便闭结》[14]“大便不通，手按痛甚欲死，心烦躁，坐卧不宁，似有火，然小水又清长，人谓有硬屎留肠中，谁知蓄血不散乎。蓄血，伤寒症多有之，今不感风寒，何以有蓄血症?不知气血宜流通一身，一有抑塞，遂遏皮肤而为痈，留肠胃而成痛，传结成块，阻住传化，隔断糟粕，大肠因而不通。法宜通大肠，佐之逐秽。用抵当汤治之”。
