卫生部2011年颁布,实用、方便、全面
记录内容相一致
开具的抢救医嘱与抢救记录内容不一致
2 单项 否决 单项 否决 2 酌情 扣分
﹡无交、接班记录，转科记录、阶段小结或未在15. ﹡交、接班记录，转科记录、阶段 小结应在规定时间内完成 16.出院前一天应有上级医师同意出院 的病程记录 17.其他 1.术前小结是手术前对患者病情所作的 总结。包括简要病情、术前诊断
、手术 指征、拟施行手术名称和方式、拟施行 麻醉方式、注意事项等 2. ﹡ 中等以上择期手术应有手术者参 加的术前讨论记录 3.应有手术者术前查看患者的记录 4.有手术前一天的病程记录 5.有麻醉医师术前查看、术后访视患者 的记录 6.应有患者接入手术室后手术者、麻醉 医师对患者的核对记录 7. ﹡手术记录在术后 24 小时内由手术 者完成， 内容包括一般项目、 手术日期、 术前诊断、术中诊断、手术名称、手术 者及助手姓名、麻醉方法、手术经过、 术中出现的情况及处理，术中出血及输 血、标本等情况 8.麻醉记录由麻醉医师于术后即刻完成 9. ﹡ 术后病程记录由参加手术者在术 后即刻书写完成，内容包括手术时间、 术中诊断、麻醉方式、手术方式、手术 简要经过、术后处理措施、术后应当特 别注意观察的事项等 10.应有术后连续 3 天，每天至少一次的 病程记录；术后 3 天内应有手术者查看 患者的记录 1.于患者出院(死亡)24 小时内完成， 出院记录内容包括：主诉、入院情况、 入院诊断、诊疗经过、出院情况、出院 诊断、出院医嘱。死亡记录内容同上述 要求外，应记录病情演变、抢救经过、 死亡时间具体到分钟 2.死亡病例讨论记录内容符合规范，在 患者死亡一周内完成 1. ﹡手术、 麻醉、 输血及有创操作病例 应有患者签署意见并签名的知情同意书 2. ﹡手术、 麻醉、 输血及有创操作知情 同意记录规范，内容包括项目名称、目 的、可能出现的并发症、风险、患者签 名、医师签名等 3.使用自费项目应有患者或近亲属签署 意见并签名的知情同意书 4.患者病危(重) ,应将病情告知患者近 亲属并发出“病危(重)通知单” 5.选择或放弃抢救措施应有患者近亲属 签署意见并签名的医疗文书 6.非患者签名的应签署授权委托书 规定时间内完成
﹡交班与接班记录，转出与转入记录雷同缺上级医师同意出院的病程记录 病程书写有其他欠缺、缺项、漏项
无术前小结或有缺项、漏项等
2 单项 否决 3 2 2 2 单项 否决 1/项 5 单项 否决 3 1/项 1/次 1 单项 否决 2/项 5 2/项 单项 否决 2 单项 否决
﹡中等以上择期手术无术前讨论记录无手术者术前查看患者的记录 无手术前一天的病程记录 无手术前、后麻醉医师查看患者的核对记录 缺手术者、麻醉医师术前对患者的核对记录
围手术期 记录 10
﹡无手术记录或未在患者术后 24 小时内完成缺项或写错或不规范 无手术医师签字
﹡无麻醉记录缺术后病程记录或记录不规范 缺项或写错或不规范 缺术后每天一次、连续 3 天的病程记录 术后 3 天内无手术者或上级医师查看患者的记录 缺出院(死亡)记
录或未在患者出院(死亡)后 24 小时内完成 缺某一部分内容或记录有缺陷 出院记录缺医师签名 死亡记录无死亡原因和时间 缺死亡病例讨论记录 死亡病例讨论记录不规范 ﹡手术、麻醉、输血及有创操作病例无患者签名 的知情同意书 缺项或写错或不规范
出院(死亡) 记录 10
2/项
知情同意书 5
使用自费项目无患者签名的知情同意书 病危(重)通知书应发未发
2 5 单项 否决 5
﹡ 放弃抢救无患者法定代理人签署意见并签名的医疗文书 非患者签名无授权委托书 3
