卫生部2011年颁布,实用、方便、全面
炼，写出病例特点，要求重点突出，逻 辑性强 3.拟诊讨论应紧扣病例特点，写出对诊 断的分析思考过程，阐述诊断依据及鉴 别诊断；必要时对治疗中的难点进行分 析讨论 4.针对病情制订具体明确的诊疗计划， 体现出对患者诊治的整体思路 1. ﹡AB 型病历上级医师首次查房记录 在患者入院后 48 小时内完成，CD 型病 历 12 小时内完成 2.记录上级医师查房对病史有无补充、 查体有无新发现 3.记录上级医师对疾病的拟诊讨论(诊 断依据与鉴别诊断的分析)及诊疗计划 和具体医嘱 1.按规定书写主治医师查房记录(病危 至少每天一次，病重至少每两天一次， 病情稳定每周至少二次) 2.主治医师日常查房记录内容应包括对 病情演变的分析，明确诊疗措施，评价 诊疗效果 3.按规定书写科主任或副主任以上医师 医师查房记录 (每周至少一次) 副主任 ； 以上医师查房记录应有对病情的进一步 分析以及对诊疗的意见 1.记录患者自觉症状、体征等病情变化 情况，分析其原因，并记录所采用的处 理措施及效果 2.按规定书写病程记录(病危随时记至 少每天一次，病重至少每两天一次，病 情稳定至少每三天一次) 3.记录异常的辅助检查结果及临床意 义，有分析、处理意见及效果 4.记录所采取的重要诊疗措施与重要医 嘱更改的理由及效果 5.记录住院期间向患者及其近亲属告知 的重要事项及他们的意愿，特别是危重 患者，必要时请患方签名 6. ﹡普通会诊应在申请发出后 48 小时 内完成 7.会诊记录单填写应完整并记录会诊申 请理由及目的 8.病程中应记录会诊意见及执行情况 9. ﹡有创检查 (治疗) 操作记录应由操 作者在操作结束后 24 小时内完成 10.有创诊疗操作 (介入、 胸穿、 骨穿等) 应记录操作过程，有无不良反应，注意 事项及操作者姓名 11. ﹡已输血病例中应有输血前 9 项
检 查报告单或化验结果记录 12.输血或使用血液制品当天病程中应 有记录，内容包括输血指征、输血种类 及量、有无输血反应 13. ﹡抢救记录、抢救医嘱应在抢救结 束后 6 小时内完成 14.抢救记录应有记录时间、病情变化情 况、抢救时间及措施，参加抢救医务人 员姓名及职称；开具的抢救医嘱与抢救
无分析讨论、无鉴别诊断、分析讨论不够
4
诊疗计划用套话、无针对性、不具体
2 单项 否决 1 4 2/次 3/次 2/次 单项 否决 2/次 3/次 2/次 2/次 3/次 1/次 1/次 2/次 单项 否决 1/次 1/次 单项 否决 2/次 2/次 1/次 单项 否决 单行 否决 1/项
﹡ 上级医师首次查房记录未在患者入院后规定时间内完成 未记录上级医师查房对病史有无补充、查体有无 新发现 无分析讨论、无鉴别诊断或分析讨论不够，或与 首次病程记录中的内容雷同 对一般患者未按规定时间记录主治医师查房记 录 危重患者未按规定时间记录主治医师查房记录 主治医师日常查房无内容、无分析及处理意见
上级医师首次 查房记录 5
日常上级医师 查房记录 5
﹡ 疑难或危重病例一周无科主任或主任(副主任)医师查房记录 一般患者一周无科主任或副主任以上医师查房 记录 副主任以上医师查房无分析及指导诊疗的意见 未及时记录患者病情变化，对新的阳性发现无分 析及处理措施等 对一般患者未按规定时间记录病程记录 对危重患者未按规定时间记录病程记录 未记录异常的检查结果或无分析、判断、处理的 记录 未记录所采取的重要诊疗措施；未对更改的药 物、治疗方式进行说明 对病情危重患者，病程中未记录向患者近亲属告 知的相关情况
﹡无会诊意见或未在发出申请后 48 小时内完成会诊记录单未陈述会诊申请理由及目的 未在病程记录中记录会诊意见及执行情况 ﹡无有创检查(治疗)操作记录或未在操作结束 后 24 小时内完成 有创诊疗操作(介入、胸穿、骨穿等)未记录操 作过程、有无不良反应、注意事项及操作者姓名 已输血病例中无输血前 9 项检查报告单或化验结 果记录 输血或使用血液制品当天病程无记录或记录有 缺陷
日常病程记录 20
﹡抢救记录、抢救医嘱未在抢救结束后 6 小时内完成
﹡无死亡抢救记录(放弃抢救除外)抢救记录有缺陷 2
