老话题添新证据—专家热议SYNTAX研究
多支病变采用何种血管重建治疗方式一直是争论的焦点，既往发表的ARTS、ERACI-II、MASS-II研究均得出PCI与CABG组死亡、心肌梗死和卒中发生率相似，但PCI的靶血管再次血运重建率较高。2009年3月5日，SYNTAX（心脏外科与介入治疗狭窄冠脉）研究结果在《新英格兰医学杂志》（N Engl J Med 2009，360: 961）正式发表。该研究是针对严重冠脉病变血运重建策略进行比较的研究，其1年随访的结论是，冠脉旁路移植术（CABG）仍是3支血管病变或冠脉左主干病变患者的标准治疗方案。针对这一经久不衰的临床话题的最新证据，让我们来关注一下部分国内外专家心血管专家的见解。
SYNTAX主要研究者——莫尔（Mohr）
“该研究传递了一个非常明确的信息，即在具有多支复杂冠脉病变和（或）左主干病变的患者中，约有60%?70%应该接受CABG治疗。虽然在SYNTAX研究中有症状支架阻塞和旁路移植血管阻塞的发生率均为3.5%，但它们所导致的临床结局截然不同，前者导致死亡率和心肌梗死率增高，而后者并不会造成死亡。”
SYNTAX主要研究者——塞吕（Serruys）
“该研究的一大贡献是发明了SYNTAX评分，这一评分系统允许心脏团队中的外科医师和介入医师就冠心病患者治疗方案的选择达成共识。基于SYNTAX评分的个体化治疗方案，以22分作为切点，任何低于此分数的患者，接受外科治疗或介入治疗都是合理的。”
ESC发言人——韦恩斯（Wins）
“从目前SYNTAX的研究数据尚无法得出定论，因为CABG带来的问题高发于术后1个月内，而经皮冠脉介入治疗（PCI）的问题随时间推移逐渐增多。在2009年的欧洲心脏病学会（ESC）年会上，有望揭晓这一研究的两年随访结果，而两年的数据很可能将显示出两者的曲线有所分离。”
北京阜外心血管病医院——高润霖
SYNTAX研究表明“对部分左主干病变行PCI是可行的”。SYNTAX研究的左主干亚组分析结果显示，对于病变复杂程度为低度（SYNTAX评分为0?22分）或中度（23?32分）的左主干病变患者，PCI与CABG对主要不良心脑血管事件（MACCE）的影响无显著差异，表明两种治疗的疗效及安全性相当。
以往一直把左主干病变列为CABG的绝对适应证，而该研究提示，对部分左主干病变患者行PCI是可行的。对于孤立左主干或左主干合并单支血管病变者，PCI可作为CABG的替代治疗；而对于左主干合并复杂3支病变的患者，则仍应选择CABG。该研究为PCI治疗左主干病变提供了循证医学证据。但须指出， SYNTAX研究目前仅随访了1年，还需长期随访来确定远期疗效。另外，由于主要终点未达到非劣效检验的统计学标准，左主干亚组分析只能作为观察性结果或假说提出，其结论还有待进一步确定。“客观评判两种治疗方法的效果，最大程度地保证患者利益”
自1968年以来，CABG已历经了40个春秋，其技术也不断完善，出现了小切口、不停跳等新的方式，大大减少了外科手术的创伤，尤其是应用自体动脉血管搭桥治疗多支冠脉病变显现出明显的优势。
SYNTAX研究也证实了这一点，CABG组在12个月内MACCE发生率、需再血管化的比例以及总体死亡率等方面均优于PCI组，而PCI组仅在术后卒中发生率方面有轻微优势，其可能的原因是PCI组应用了较强的抗血小板治疗，如果CABG组同样加强抗血小板治疗则有可能缩小两组的差异。也就是说，两组所采用药物治疗方案的差异会对最终数据有一定影响。
我们应根据权威试验的结论，客观评判两种方法的效果，并用于指导临床工作，以最大程度保证患者的利益。同时，我们期待着SYNTAX研究的长期随访结果，也期待着我国自己的数据，以制订出我国的冠心病治疗指南。
首都医科大学附属北京朝阳医院杨新春
SYNTAX研究再次肯定了在药物洗脱支架（DES）广为使用的今天，CABG仍是左主干或3支血管病变患者的标准治疗方法。深入分析发现，SYNTAX研究对象均为严重左主干或3支血管病变患者，其中39%为左主干病变，84%为分叉病变。PCI组平均每例患者置入4.6枚支架，平均支架长度为86 mm，其冠脉病变复杂程度和严重程度远甚于实际临床中的多数情况。
左主干病变与3支血管病变：在PCI组和CABG组中，合并左主干病变者MACCE发生率分别为15.8%和13.7%；3支血管病变者分别为19.2%和11.5%；仅有左主干病变者为7.1%和8.5%；左主干合并1支血管病变者为7.5%和13.2%。而对左主干合并≥2支病变或仅有3支病变者，PCI组MACCE发生率显著高于CABG组。
糖尿病与非糖尿病患者：对于合并糖尿病的左主干或3支病变患者，PCI组MACCE的发生率显著高于CABG组（26%对14.2%），对于非糖尿病患者，两组MACCE无显著差异（15.1% 对11.8%）。
SYNTAX评分与MACCE：SYNTAX研究根据病变发生频率、病变位置、狭窄程度、分叉、钙化等解剖特点定量评价冠脉病变的复杂性，以期指导治疗。在SYNTAX评分为低中度患者中，PCI组与CABG组MACCE发生率无差异，而在评分≥33分的患者中，PCI组MACCE显著增多（23.4%对10.9%，P<0.001）。
研究结果对指南的影响：在现有指南中，左主干或3支病变为CABG Ia类指征、PCIⅡ类指征。SYNTAX研究证实，对从病变角度既可通过PCI又可通过CABG进行血运重建的复杂冠脉病变患者，采用PCI治疗，至少在12个月时硬终点（全因死亡、卒中和心肌梗死）发生率与CABG治疗相似（7.7%对7.6%）。尤其对非糖尿病者及仅有左主干或左主干合并1支血管病变者，PCI与CABG临床终点（MACCE）相同。今后指南修订会慎重考虑这一点，并可能作相应修改。
国内与国际的差距：SYNTAX研究是在欧美84家医院完成的，这些医院无论是PCI还是CABG技术均相当成熟，并代表当今国际水平。目前，国内PCI、CABG的技术水平参差不齐，并只有少数大医院两种手术量较大。因此，即使SYNTAX研究结果支持对于部分患者PCI与CABG疗效相似，但考虑到病变和操作的复杂性，对于左主干或3支血管病变，国内多数医院仍应将CABG作为首选，仅在经验丰富的中心可将PCI作为部分患者以及拒绝接受CABG患者的一种治疗选择。
PCI的不利之处是需要再次血运重建的比例高于CABG（13.5%对5.9%），但在再次血运重建者中，选择PCI的比例远高于CABG。随着PCI器械的改进，支架工艺水平的提高，对左主干或3支血管病变者，PCI的安全性和疗效会进一步提高，期待更多、更深入的临床试验加以证实。
