（ ） 字第 号
兹证债务人______（单位全称）因……（债务依据及无法直接给付的原因），于______年______月______日将债务标的……（标的名称、数量）提交于我处。从即日起，债务人______（单位全称）所欠债权人______（单位全称）的上述债务已经履行。
中华人民共和国___省___（县）公证处
公证员：__________________（签名）
__________年_________月_________日
注：1．此格式适用于债务人无法直接向债权人给付到期债务的提存；
2．当事人为自然人的，应写明其姓名、性别、出生年月、身份证号码、住址。
