安全生产监督管理局行政执法文书
现场检查记录
被检查单位： 地 址： 湖坊镇中李村 法定代表人（负责人）： 职务： 联系电话： 检查场所： 年 检查时间： 月 日 时 分至 月 日 时 分 我们是 安全生产监督管理局执法人员 、 ， 证件号码为 、 ，这是我们的证件（出示证件）。 现依法对你单位进行现场检查，请予以配合。
检查情况： 经
查，发现存在如下有影响煤矿安全的隐患： 1、 2、 3、 4、 5、 检查人员（签名）： 、
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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11、 12、
（本行以下空白）
检查人员（签名）：
被检查单位现场负责人（签名）：
年 月 日
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铅山县煤矿安全生产监督管理局行政执法文书
责令改正指令书
( )安监管责改字〔 〕第（ ）号
：
经查，你单位存在下列问题：
见 年 月 日现场检查笔录1至 条：
1、第 条责令矿山限 整改到位。
2、其余各条立即按规定要求整改到位。 （此栏不够，可另附页）。
现责令你单位对上述第 项问题立即整改；对第 项问题于 年 月 日前整改完毕。逾期不整改的，依法给予行政处罚；由此造成事故的，依法追究有关人员的责任。
安全生产监管执法人员（签名）： 证号：
证号：
被检查单位负责人（签名）：
安全生产监督管理部门（公章）
年 月 20 日
本文书一式两份：一份由安全生产监督管理部门备案，一份交被检查单位。 共 1 页 第 1 页
