4、拟建工程项目周边环境调查表（适用于房建及其他市政项目）(2)

拟建工程项目周边环境调查表（A-1-01-05）

（适用于房建及其它市政工程）

基本情况 名称、数量、埋深、 位置、尺寸等 是否向设计、 施工等单位 提供资料 地下（上） 管线 毗邻建筑物 周边构筑物（含边坡、挡墙、地下工程等） 其 他 建设单位负责人签字（盖章）：

年 月 日

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