意外伤害保险索赔申请书
申请事项 被保险人姓名 保险单/保险卡号码 事故日期 原因 意外医疗（ ） 意外烧烫伤（ ） 意外残疾（ ） 意外身故（ ） 年龄 身份证号码 地点 职业 现状 事故是否已通知本公司 □是 请注明日期： 年 月 日 □ 否 事事故经过（申请 故人详细填写） 经过 事故是否报公安/交警/劳动或卫生部门处理 □ 是（请附材料） □否 事故者如身故，是否已检验死因 □ 是（请附报告） □否 目前是否正在申请或已获得其它保险公司、社保或第三者的给付及补偿， □ 是 □否 若是，请具体说明： 申请人姓名 与被保险人 关 系 □配偶 □本人 □父母/子女 □监护人 联系电话 理赔通知送达地址 邮 编 如属保险责任，保险金领取方式： 1、银行转账 2、委托（单位/个人） 3、自领 开户银行 户名（限申请者本人） 反保险欺诈提示 诚信是保险合同基本原则,涉嫌保险欺诈将承担以下责任： 【刑事责任】进行保险诈骗犯罪活动,可能会受到拘役、有期徒刑,并处罚金或者没收财产的刑事处罚。保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,以保险诈骗罪的共犯论处。 【行政责任】进行保险诈骗活动,尚不构成犯罪的,可能会受到15日以下拘留、5000元以下罚款的行政处罚；保险事故的鉴定人、证明人故意提供虚假的证明文件,为他人诈骗提供条件的,也会受到相应的行政处罚。 【民事责任】故意或因重大过失未履行如实告知义务,保险公司可能不承担赔偿或给付保险金的责任。 账号 郑重声明： 1． 本人保证在索赔申请书上所填写内容详尽确实； 2． 本人同意自行负责因帐号提供错误导致划帐不成功的后果； 3． 本人同意承担因报案通知延迟致使本次事故保险责任无法确定的相关责任； 4． 以上陈述均为事实，并无虚假及重大遗漏，且已阅读并知晓《反保险欺诈提示》，若有任何虚假和隐瞒，愿承担相应的法律责任。 申请人签字： 年 月 日 重要提示：无被保险人本人签字的索赔申请书无法律效应，保险公司可以不接受索赔申请。 注：填写《索赔申请书》前请详尽阅读此申请书背面的申请须知。
