二、脱贫户
县（市、区） 乡（镇） 村，姓名：
1.您的学历： ①小学及以下；②初中；③高中；④职校、中专；⑤本科（大专）及以上。
2.您家户籍人口 人。其中60岁以上老人 人，16岁以下未成年人 人，具有劳动能力 人，其中常年在家务农 人，常年在外打工 人；家庭常住人口 人。
3.您家建档立卡时间是 年，脱贫时间是 年。 4.脱贫前，您的家庭年收入 元，主要收入来
源： （可多选）。脱贫后，您的家庭年收入 元，主要收入来源： （可多选）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他。
5.您认为过去导致您家贫困的主因是什么？（最多选3项） ①有致富想法但缺少技术；②家庭成员患重病或残疾；③子女上学负担重；④缺水；⑤耕地面积过少；⑥家中劳动力缺乏；⑦自然灾害或突发事件；⑧没有发展的思路和想法；⑨其他。
6.您认为您家顺利实现脱贫的主因是什么？ （可多选）①特色产业增加收入；②外出务工；③医疗费用降低；④生态移民改善了居住条件；⑤养老保险减轻了赡养老人的负担；⑥子女上学负担减轻；⑦重病患者劳动力恢复；⑧其他。
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7.您家是否已能做到不愁吃、不愁穿？ ①是；②否。如否，问题是什么 。
8.您家是否有下列人群？ （可多选）①残疾人；②重
大疾病病人③慢性病病人；④无。如有，是否能负担医疗费用？ ①是；②否。
9.您家是否有下列人群？ （可多选）①幼儿园；②小学生；③初中生；④高中生（或职校、中专生）；⑤大学生或研究生；⑥无。如有，是否能承担就学费用？ ①是；②否。是否享受了教育资助政策？ ①是；②否。
10.您家房屋结构为 ①钢混；②砖混；③砖木；④土坯；⑤木结构；⑥其他。修建房子是 年；是否有倒塌、漏雨等危险？ ①是；②否。
11.2016年您家总收入 元，主要收入来
源： （可多选）①种植业；②养殖业；③经商；④本地（本县、乡镇）务工收入；⑤省内其他市、县务工收入；⑥省外务工收入；⑦政府提供的生活保障性资金；⑧政府提供的扶贫项目资金；⑨其他。 2016年您家总支出 元，主要用于 （可多选）①衣食保障；②家庭设备；③医疗卫生；④文化教育；⑤农业生产；⑥其他。
12.您家是否获得了帮扶措施？ ①是；②否。如有，有哪些帮扶措施？ （可多选）①劳动力技能培训；②发展特色产业（如：引进果蔬种植或禽畜养殖、制造业、加工业等）；③扶贫小额信贷；④易地扶贫搬迁；⑤医疗救助；⑥子女助学补贴；⑦最低生活保障；⑧参与村庄基础设施建设从而获得相关收入（如水利、道路建设等）；⑨危房改造；⑩其他。
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13.您对现有的帮扶方式是否满意？ ①满意；②不满意（理由 ）。
14.您村的驻村工作队是否经常到村了解情况或落实帮扶工作？ ①是；②否。您对其工作到位情况是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）。
15.您家的帮扶责任人是否经常去了解你家基本信息、落实帮扶工作或宣传组织动员？ ①是；②否。您对其工作到位情况是否满意？ ①满意；②不满意（理由是 ）。您对帮扶工作成效是否满意？ ①满意；②不满意（理由 ）。
16.您对扶贫工作有什么意见或建议？
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