（3）病人入院时最重要的一条护理诊断应是“体液不足：与烧伤创面大量渗出有关”。
其护理措施应为：①补足血容量，按病人的实际需要补给电解质、胶体液和水分，同时记录全部出入水量；②掌握调节补液量的临床指标，每1—2小时估计和记录一次病情变化；③保持呼吸道通畅，给予氧气吸入；④保暖、止痛、保护好创面。
21．该病人的护理诊断为“排尿异常：尿潴留，与麻醉、会阴部手术刺激或不习惯卧床大小便等因素有关”。
护理措施为：①向病人解释尿潴留引起的原因、治疗方法和效果，消除病人顾虑；②指导病人运用无损害性措施促进排尿，如诱导排尿、下腹部热敷或按摩等；③遵医嘱采用针灸或电兴奋治疗；④必要时在无菌操作下导尿。
22．（1）该病人可采用：①X线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。
（2）该病人的主要护理诊断是： ①营养失调：低于机体需要量。
相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。
诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。
②焦虑。
相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。
诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。 23．（1）该病人可采用：①X线造影（钡灌肠）检查；②内镜（结肠镜）检查；③免疫学（癌胚抗原）检查。
（2）该病人的主要护理诊断是： ①营养失调：低于机体需要量。
相关因素：与肿瘤本身消耗过多的营养、血便和进食量减少有关。
诊断依据：体乏无力、体重明显降低、血红蛋白80g/L，总蛋白58g/L，白蛋白37g/L。
②焦虑。
相关因素：与担心住院影响工作、担心预后有关。
诊断依据：焦躁不安、失眠、易激动、手心出汗、脉搏增快、听不进别人的意见和劝说。 24．（1）属于腹股沟嵌顿性斜疝。
（2）估计发病原因：①职业、年龄、平时身体体质状况。②有无腹内压增高因素存在：
如慢性咳嗽、便秘，排尿困难等。
（3）术前准备：心理护理，禁饮禁食，输液，必要时遵医嘱用抗生素，备皮，皮试，术
前用药，术前排尿等，必要时遵医嘱留置导尿管。
（4）预防疝复发的措施：①术前严格备皮。②术后平卧；不宜过早下床活动；预防切口
感染；注意保暖，避免感冒；保持二便通畅；术后3个月内不宜参加重体力劳动。
25．（1）最可能损伤的脏器是脾脏。第9—10肋骨有折。
（2）保守治疗期间应严密观察①生命体征变化，每15—30分钟测呼吸、脉搏和血压各
一次；②动态检测红细胞计数，血细胞比容和血红蛋白值；③加强临床症状和体征的观察，以判断病情进展变化；④注意有无急性腹膜炎、失血性休克等并发症的发生。
（3）应当机立断，边抗休克，边手术。
（4）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎术前护理。
（5）参考教材腹部损伤、急性腹膜炎有关护理诊断和术后护理措施。 27．（1）胃、十二指肠溃疡穿孔，急性弥漫性腹膜炎。
（2）胸腹透视观察有无膈下游离气体，必要时作腹腔穿刺。血、尿常规等。
（3）严密观察病情变化；取半卧位；禁饮食；施行胃肠减压；建立通畅的静脉输液通道；
抗感染；做好疼痛的护理；安慰、关怀病人；做好生活等其他护理；及时做好必要的术前准备。
28．（1）向病人解释颅脑损伤的恢复过程，目前的这些症状，可随时间的推移而逐渐减轻或消失；告知病人保持乐观情绪，对康复有重要意义。
（2）帮助病人拟定切实可行的肢体功能锻炼计划（如每日练习步行4次，每次20分钟；
每日练习右手端杯4次，每次10分钟；每日练习发音4次，每次10分钟），并指导病人和亲属完成计划。告知病人卧床时，应音歇性进行右侧上、下肢的肌肉收缩练习（如直腿抬高，握拳）。
（3）告知病人不宜独处，平日生活应有陪伴；遵医嘱服用抗癫痫药物，预防癫痫发作，
并教给亲属癫痫发作时的紧急处理方法。
（4）告知病人，出院后应请注意休息，规律生活，纠正不良习惯和嗜好；可继续服用神
经营养药物；3—6月后再来医院行颅骨修补术。
（5）告知病人随访的重要性，分别于出院后2周、4周、8周和12周来院复诊。 29．①低效性呼吸状态；②心输出量减少；③清理呼吸道无效；④潜在并发症：肺炎、脓胸；恐惧。
30．①低效性呼吸状态；②体液不足；③疼痛；④焦虑；⑤潜在并发症：肺炎、脓胸、吻合口瘘等；⑥营养失调：低于机体需要量。
31．（1）溃疡病急性穿孔，急性弥漫性腹膜炎。
（2）①低半坐卧位；②禁饮食；③胃肠减压；④输液；⑤正确使用抗生素；⑥针刺止痛，
镇静；⑦心理护理；⑧必要的术前准备如备皮、皮试、配血等；⑨注意生命体征等病情观察。
32．（1）诊断依据：1）近期出现排便习惯的改变；2）出现脓血便及粘液便；3）出现腹部的持续性钝痛；4）自觉无力、消瘦、食欲减退；5）腹部肿块；6）X线检查可见肠腔肠管明显积气，右中腹可见2个液气平面；7）钡剂灌肠可见升结肠钡剂通过受阻，升结肠粘膜可见充盈缺损。
（2）结肠镜检查
（3）最主要的术前准备是肠道准备。包括：1）控制饮食：术前2~3天进流质；2）清洁肠道：术前2~3天给口服缓泻剂，术前1日晚及术日晨作清洁灌肠；3）药物使用：术前口服肠道不吸收抗生素，同时补充维生素K。
（4）指导病人进行结肠造口的自我护理：学会使用人工肛门袋；提供造瘘病人饮食方面
的知识；指导病人学会造口扩张；改善造口病人在日常社交活动中的知识不足。
33．（1）急性骨髓炎
（2）护理：1）病情观察：生命征观察；观察邻近关节有无红、肿、热、痛或积液出现；
观察抗生素的毒、副作用。2）保持营养及体液平衡；3）局部护理：抬高患肢；限制患肢活动；保护患肢，防止发生病理性骨折；预防压疮。
34．（1）机械性肠梗阻
（2）护理诊断：1）疼痛 2）体液不足 3）舒适改变 4）PC：感染性休克 （3）术前护理：1）密切观察病情：监测生命征；观察腹部体征变化；观察有无休克症
状；正确记录出入量。2）禁食、胃肠减压；3）静脉补液，保持水、电解质平衡；4）抗感染；5）
备皮；6）术前指导。
（4）术后护理：1）在肠功能恢复前，继续保持有效的胃肠减压，继续进行输液和抗生
素等治疗；2）注意肛门是否排气，若已排气，可考虑拔除胃管，试给半流质，如进食后无腹胀、腹痛，3日后试进半流质饮食，术后10日方可进软食。3）鼓励病人早期活动。4）出院时嘱咐病人不吃不易消化或刺激性食物，不暴饮暴食，注意饮食卫生，避免腹部受凉和饭后剧烈活动。
35．（1）骨肉瘤 （2）手术治疗+化疗
（3）术后护理：1）抬高患肢，注意患肢血运情况；2）注意手术切口的护理，及时更换
敷料；3）根据术后医嘱，及时应用抗生素，预防感染；4）用石膏外固定时，注意肢端血运情况，鼓励病人适当作肌肉收缩活动，石膏解除后，加强锻炼，促进功能恢复；肢端创口情况，注意有无出血、水肿、水泡、皮肤坏死及感染；指导病人进行残肢锻炼，以增强肌力，保持关节活动的正常功能，鼓励病人使用辅助工具（拐杖），早期下床活动，为安装假肢做准备。恶性骨肿瘤的手术主要有截肢术和关节离断术。截肢或关节离断术后，病人往往出现某些精神失常症状，称为“创伤性精神病”，所以要有专人护理，防止病人发生意外。术后出现幻肢痛应解释原因，对症处理。
36．（1）脑挫裂伤
（2）治疗原则：1）保持呼吸道通畅；2）脱水剂降低颅内压；3）加强营养和支持疗法；4）应用神经功能恢复的药物；5）抗感染药物；6）对症治疗。
（3）护理诊断：1）潜在并发症 2）清理呼吸道无效 3）有误吸的危险 4）体温调节无效 5）低效性呼吸型态 6）有感染的危险 7）有体液不足的危险 8）营养失调 9）疼痛 10）有外伤的危险 11）排尿异常 12）便秘 13）语言沟通障碍
37．（1）失血性休克
（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。
（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。
（4）主要护理诊断：1）体液不足：与大量失血有关。2）组织灌注量改变：与肾脑心肺
及外周血管灌注量下降有关。3）气体交换受损：与呼吸异常有关。4）有感染的危险：与大量失血及免疫力下降有关。
护理措施：1）扩充血容量：密切监测血压、脉搏、尿量及中心静脉压，尽快建立两条以上的静脉通路，并记录24h出入量。
2）止血，保持呼吸通畅，给氧，注意观察呼吸变化。
3）体位：下肢抬高15~20度，身体平卧，头及胸部抬高20~30度。 4）保暖，但不能在体表加温或使用热水袋、热毯等。 5）严格无菌操作，预防感染。 6）保持安静，避免过多搬动。 7）做好心理护理。
8）加强基础护理，预防并发症的发生。 9）注意安全，防止意外事故发生。 38．（1）失血性休克
（2）临床观察要点：意识和表情、皮肤色泽、湿度、温度、周围静脉充盈度、血压及脉
压差、脉率、呼吸频率和深度、尿量及其比重。
（3）在积极抗休克治疗的同时，送手术室行“剖腹探查术”。 39．（1）纤维支气管镜检查。
（2）立即将胸侧引流管扭曲，防止气体进入胸腔，或备用止血钳夹住胸管，同时鼓励病人深呼吸、咳嗽。
（3）a．气体交换受损：与手术切除肺组织、肺交换面积减少有关。护理措施：
1）术后常规给予鼻导管吸氧。
2）严密观察生命体征变化。特别注意呼吸、动脉血氧饱和度是否正常。术后动脉血氧饱和度过低者，术后早期可短时间使用呼吸机辅助呼吸。
3）麻醉未清醒时取仰卧位，头偏向一侧。清醒、血压平稳后改为半卧位或躺向健侧的侧卧位，以利肺组织扩张。
b．清理呼吸道无效：与术后疼痛、痰液粘稠不易咳出有关。护理措施：
1）术后伤口疼痛难以忍受时可给止痛药物。
2）每日雾化吸入2~3次，以利痰液排出。
3）鼓励并协助病人深呼吸及咳嗽，每1~2小时做一次。 4）术后当天晚上起指导病人作床上活动，预防肺不张。 C．潜在并发症：急性肺水肿、心律失常，护理措施：
1）避免补液过快、过多，以减少急性肺水肿发生。
2）术后要密切观察心律、血压、血氧的变化，及时去除并发心律失常的诱因。 3）频发的室早应尽早处理，以减少或避免出现室速、室颤而危及生命。 40．（1）腹部闭合性损伤，实质脏器破裂，脾破裂可能性大。
（2）X线检查时如出现膈下游离气体，提示空腔脏器破裂，即应手术探查；腹腔穿刺术抽出不凝血，提示实质脏器破裂，应手术探查。
（3）观察重点：
1）严密观察病人神志、面色、脉搏、血压和呼吸。每隔15~30分钟测定一次； 2）查血型和交叉试验，以便紧急时能及时输血；
3）每30~60分钟送检红细胞记数和血细胞比积以动态观察；
4）严密监测腹痛情况，不使用镇痛剂以免掩盖病情；定期检查腹部压痛部位和范
围，有无腹壁紧张和反跳痛。
