C8老年人健康管理率核查表 县区名称： 机构名称：问卷序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 1.7 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 3 3.1 4
回答 基础资料 访谈对象类型 ①65岁及以上老年人②（合并）患有高血压 ③（合并）患有糖尿病④患有高血压、糖尿病 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 姓名： 性别： ①男 ②女 居住地： 县/区 乡镇/社区 联系方式（电话）： ①面对面核查 ②电话核查(电话： ) 实足年龄（岁）： 户口是否在本县区 ①是 ②否 访谈记录 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 请问您是（被访者名字）本人吗？ ①本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到3.1） 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？ ①体检过 ②没有体检（跳转到3.1） ③记不清（失访，跳转到3.1） 您还记得体检的时候，给您做了下列哪几项检查？（除⑤以外，其他选项可多选） ①测量血压 ②听诊心肺 ③抽血化验 ④测心电图 ⑤提供中医药服务※ ⑥做B超⑦记不清（失访，跳转到3.1） 去年的体检结果通知您了吗？ ①没有通知 ②通知了，仅是口头告知 ③ 通知了，有体检报告（电子报告或纸质报告） 访谈基础情况 访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 46
4.1 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（访谈情况与健康档案不符，为不真实） 4.2 4.3 5 ①访谈情况与健康档案相符：有体检、查体（量血压、听心、肺、提供中医药服务※） ②访谈情况与健康档案不符：未做健康体检，有体检记录 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.5） 规范性核查 健康体检记录中，填写空项、漏项或错项的栏目 【除（18））以外，其他选项可多选；出现1项及以上，空项、漏项、错项，均为不规范，跳转到5.5】 5.1 ①症状 ②血压 ③老年人生活自理能力评估（有评估表）④生活方式 ⑤视力、听力 ⑥运动功能 ⑦血常规 ⑧尿常规 ⑨空腹血糖 ⑩心电图（11）肝功能 （12）肾功能 （13）血脂（14）B超（15）危险因素控制（无危险因素可空项）（16）健康评价（17）健康指导（18）中医药健康管理服务记录表（19）无空项、漏项或错项. 健康体检记录中，是否有血、尿常规常规、空腹血糖、心电图、B超、血脂、肝功能、肾功能辅助检查结果的报告单（原件、复印件 或电子化验单均可） （除①以外，其他选项可多选；缺少任意1项辅助检查结果报告单，为不规范，跳转到5.5） ①有 ②血常规结果报告 ③空腹血糖结果报告单 ④心电图报告单⑤肝功能报告单 ⑥肾功能报告单⑦B超报告单 ⑧血脂 ⑨尿常规 是否规范： ①规范 ②不规范 是否提供中医药健康管理服务： ①提供 ②未提供 5.2 5.3 考核人签字： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）：
注：※提供中医药服务包括中医体质辨识和情志调摄、饮食调养、起居调摄、运动保健等方面中医药保健指导意见。
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县区名称： 机构名称：问卷序号 1 基础资料 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 2.4 2.5 C9--高血压患者规范管理率核查表
现场询问 回答 访谈对象类型 ①高血压 ②高血压合并糖尿病 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 姓名： 性别： ①男 ②女 居住地： 县/区 乡镇/社区 联系方式（电话）： ①面对面核查 ②电话核查(电话： ) 实足年龄（岁）： 户口是否在本县区 ①是 ②否 访谈记录 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 请问您是（被访者名字）本人吗？ ①本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到3.1） 您知道自己（或被访者名字），有高血压吗？ ①高血压 ②高血压和糖尿病 ③高血压和其他疾病 ④否认高血压（跳转到3.1 ） ⑤不知道（失访，跳转到3.1） 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？（有没有测量血压、听诊心肺）？ ①体检过（进行了血压测量和心肺听诊）（跳转到2.6） ②没有体检 ③记不清（失访，跳转到3.1） 没有体检的原因是： ①不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没有时间或觉得没必要 ③其他原因： 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况 （包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访） ①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次 ⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过 ⑦记不清（失访，跳转到3.1） 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您随访时，向您提供了下列哪些服务？ （除⑥以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量血压 ②询问您近期身体情况（症状） ③询问您的生活方式（如：吸烟、饮酒、运动、饮食等） ④询问您服药情况 ⑤对您进行健康指导（如：生活方式指导） ⑥没有提供这些服务 没有随访的原因是： ①不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没有时间或觉得没有必要 ③其他原因： 48
2.6 2.7 2.8
问卷 序号 3 访谈基础情况 3.1 访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 4 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ 4.1 （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致 4.2 ②访谈情况与健康档案不符：非高血压患者 ③访谈情况与健康档案不符：未体检，有体检记录 ④访谈情况与健康档案不符：承认体检，没有体检记录 ⑤访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录 ⑥访谈情况与健康档案不符：随访中未测量血压，有血压记录 4.3 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.7） 5 规范性核查 根据档案记录，2017年健康体检记录中，填写空项、错项或漏项的栏目 （除⑥以外，其他选项可多选；出现任何1种情况均为不规范） 5.2 ①血压空项 ②现存主要健康问题空项 ③危险因素控制不正确 ④健康指导未填写 ⑤超重肥胖、血压高以及辅助检查异常结果未评价或评价不准确 ⑥无空项、漏项或错项 2017年随访记录中，填写空项、漏项或错项的栏目 （除⑧）以外，其他选项可多选，出现1项及以上，或血压值未填为不规范） 5.3 ①随访日期 ②症状 ③血压 ④生活方式指导 ⑤服药依从性 ⑥此次随访分类 ⑦用药情况 ⑧无空项、漏项或错项 根据档案记录，2017年随访中，是否出现一次血压控制不满意进行两周内随访的情况？ 5.4 ①是 ②否（跳转到5.6） 根据档案记录，2017年随访中，是否出现连续两次血压控制不满意的情况？ 5.5 ①是 ②否（跳转到5.6） 根据档案记录，2017年随访中，对连续两次血压控制不满意的患者是否按国家规范要求建议转诊？ 5.6 ①是 ②否（视为不规范） 5.7 是否规范： ①规范 ②不规范 现场测量血压值： / ( mmHg) 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）：
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回答
C10--糖尿病患者规范管理率核查表
县区名称： 机构名称： 问卷序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 基础资料 访谈对象类型 ①糖尿病 ② 糖尿病合并高血压 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 姓名 性别： ①男 ②女 居住地： 县/区 乡镇/社区 联系方式（电话）： ①面对面核查 ②电话核查(电话： ) 实足年龄（岁）： 户口是否在本县区 ①是 ②否 访谈记录 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误/家中无人（失访，跳转到3.1） 请问您是（被访者名字）本人吗？ ①本人 ②家属（含保姆） ③其他（失访，跳转到3.1） 您知道自己（或被访者名字），有糖尿病吗？ ①糖尿病 ②糖尿病和高血压 ③糖尿病和其他疾病 ④否认糖尿病 ⑤不知道 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院给您做过健康体检吗？（有没有测量血压、血糖、听诊心肺）？ ①体检过（进行了血压、血糖测量和心肺听诊触摸足背动脉）（跳转到2.6） ②没有体检 ③记不清（失访，跳转到3.1） 没有体检的原因是： ①不知道有体检，没有通知 ②知道有体检，但没有时间或觉得没必要 ③其他原因： 回答 现场询问 2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访情况 （包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访） ①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次 ⑤大约每年随访一次 ⑥仅进行电话随访 ⑦没有随访过 （跳转到2.8） ⑧记不清（失访，跳转到3.1） 50
第二章：各级填报表
1
表1
2017年度国家基本公共卫生服务项目资金执行情况统计表-----各级填报表
填报单位（盖章）： 填表人： 单位：元
填报人： 联系电话： 填报时间: 年 月 日
预算金额 统计时间 中央省级市级县区小计 补助 配套 配套 配套 2017.1.1- 2017.12.31 中央补助 省级配套 市级配套 到位金额 县区配套 小计 辖区服务人口数 人均补助标准 支出合计 支出金额 其中：支付村卫生室补助金额 填报说明：
1．表l由市、县级卫生计生行政部门和考核所到县(区)使用项目资金的基层医疗卫生机构(及其他机构)分别填报。其中，市、县级卫生计生行政部门需分别填报全市、全县的“支出金额”和“支付村卫生室补助金额”， “支付村卫生室补助金额”应包含在“支出合计”中。“支出合计”应包括本级使用金额；基层医疗卫生机构(及其他机构)仅填写本单位实际收支情况(含支付村卫生室补助金额)。 2．“支出合计”是利用项目资金，支付因提供服务所发生的人员补助、耗材等实际费用成本，不含拨付下级和其他单位的其他科目经费。 3．表格应填写完整，并加盖公章，考核组现场收此表格。
2
表2
2017年度地市级自查情况填报表（地市级填写）
各地2017年度项目自查考核结果统计时间段：2017年1月1日至2017年12 月31日 服务内容 指标 辖区内常住居民（人） 城乡居民健康档案累计建档人数（人） 健康档案建档率(％) 建立电子健康档案人数(人) 电子健康档案建档率(％) 健康档案中有动态记录的档案份数（人） 健康档案使用率(％) 健康教育印刷资料 发放种类 发放数量 健康教育音像资料 播放种类 播放数量 播放时间 健康教育宣传栏设置 设置个数 更换频次 健康知识讲座 举办次数 参加人数（人） 公众健康咨询 举办次数 参加人数（人） 年度辖区内建立预防接种证人数（人） 年度辖区内应建立预防接种证人数（人） 建证率(％) 年度辖区内国家免疫规划疫苗实际接种剂次数 年度辖区内国家免疫规划疫苗应接种剂次数 3
城乡居民健康档案管理 健康教育 预防接种 全市考核结果合计 县（区）1考核结果 县（区）2考核结果 ??
服务内容 指标 适龄儿童国家免疫规划疫苗接种率(％) 年度辖区内活产数（人） 年度辖区内按照规范要求接受1次及以上访视的新生儿人数（人） 全市考核县（区）1县（区）2结果合计 考核结果 考核结果 4
?? 0～6岁儿童健康管理 新生儿访视率(％) 年度辖区内0～6岁儿童数(人) 年度辖区内接受1次及以上随访的0—6岁儿童数（人） 儿童健康管理率(％) 年度辖区内活产数（人） 辖区内孕13周之前建册并进行第一次产前检查的产妇人数（人） 孕产妇健康管理 早孕建册率(％) 辖区内产妇出院后28天内接受过产后访视的产妇人数（人） 产后访视率(％) 年内辖区内65岁及以上常住居民数（人） 老年人健康管理 年内接受健康管理人数(人) 老年人健康管理率(％) 年内己管理高血压患者人数(人) 按照规范要求管理的高血压患者数(人) 高血压患者健康管理 高血压患者规范管理率(％) 年内最近一次随访血压达标人数（人） 管理人群血压控制率(％) 已管理糖尿病患者数(人) 按照规范要求管理的糖尿病患者人数(人) 糖尿病患者规范管理率(％) 年内最近一次随访血糖达标人数（人） 2型糖尿病患者健康管理
服务内容 管理人群血糖控制率(％) 登记在册的确诊患者数(人) 严重精神障碍患者管理 指标 全市考核县（区）1县（区）2结果合计 考核结果 考核结果 ?? 按照规范要求管理的患者数(人) 严重精神障碍患者规范管理率(％) 确诊并通知基层肺结核人数（人） 已管理的肺结核人数（人） 肺结核患者健康管理 肺结核患者管理率（%） 同期辖区内完成治疗的肺结核人数（人） 按要求规则服药的肺结核患者人数（人） 肺结核患者规则服药率（%） 接受中医药健康管理的老年人数(人) 老年人中医药健康管理服务率(％) 中医药健康管理 年度辖区内应管理的0—36个月儿童数(人) 接受中医药健康管理的0—36个月儿童数(人) 0—36个月儿童中医药健康管理服务率 (％) 登记传染病病例数（例） 网络报告的传染病病例数（例） 传染病疫情报告率（%） 传染病及突发公共卫生事件报告和处理 报告及时的病例数（例） 传染病疫情报告及时率（%） 报告突发公共卫生事件相关信息数（次） 及时报告突发公共卫生事件相关信息数（次） 突发公共卫生事件相关信息及时报告率（%） 5
问卷序号 2.6 3 3.1 4 4.1 没有随访的原因是： 备注 ①不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但觉得没有必要 ③其他原因： 访谈基础情况 访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与健康档案相符：随访服务提供情况与档案记录一致 ②访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录 ③访谈情况与健康档案不符：随访中未测量体重、检查脐带，但有记录 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.2） 4.2 4.3 5 规范性核查 根据档案记录，在2017年新生儿健康检查记录表中，填写空项、错项或漏项的栏目 （除⑧以外，其他选项可多选；出现任何1种情况均为不规范） 5.1 ① 体重、身长（高） ②喂养方式 ③吃奶量 ④口腔 ⑤ 脐带 ⑥心肺听诊 ⑦指导 ⑧访视日期 ⑨无空项、漏项或错项 5.2 是否规范： ①规范 ②不规范 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）：
说明：1、从考核地区的0-6岁儿童健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查2017年已管理的0-6岁儿童，核查真实性。
2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。 3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查0-6岁儿童健康管理服务的真实性。
4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2017年0-6岁健康管理服务及相应记录是否符合国家规范要求。
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C6--儿童健康管理率核查表
县区名称： 机构名称： 问卷 序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 2.2 2.3 基础资料 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 儿童姓名： 性别： ①男 ②女 年龄： ①0~12月龄 ②12~36月龄 ③3~6岁 父亲姓名： 母亲姓名： 联系方式（电话）： 居住地： 县/区 乡镇/社区 访谈方式： ①面对面核查 ②电话核查(电话)： 访谈记录 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 您是孩子的： ①父亲 ②母亲 ③其他亲属或保姆等（失访，跳转到3.1） 户口是否在本县区 ①是 ②否 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的孩子随访情况 （包括医生通过上门或在门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访） ①大约每月随访一次（含不到一个月） ②大约每两个月随访一次 ③大约每季度随访一次 ④大约每半年随访一次 ⑤大约每年随访一次 ⑥没有随访过 ⑦记不清（失访，跳转到3.1） 去年一年中，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您的孩子随访时，向其提供了下列哪些服务？ （除⑦以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量体重、身长（高） ②体格检查 ③询问服用维生素D情况 ④进行发育评估 ⑤询问两次随访患病情况 ⑥进行健康指导 ⑦提供中医药健康服务※ ⑧没有提供这些服务 没有随访的原因是： ①不知道有随访，没有通知 ②知道有随访，但没有时间或觉得没有必要 ③其他原因： 42
备注 现场 询问 2.4 2.5 2.6
3.1 4 4.1 4.2 4.3 5 5.1 5.2 5.3 5.4 访谈基础情况 ①不失访 ②失访（结束问卷） ③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有（为不真实，跳转到4.3） ②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任一项访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与健康档案相符：体检和随访服务提供情况与档案记录一致 ②未提供中医药健康服务※，但有记录 ③访谈情况与健康档案不符：未随访，有随访记录 ④访谈情况与健康档案不符：随访中未测量体重、身长（高），但有记录 是否真实： ①真实 ②不真实（跳转到5.2） 规范性核查 根据档案记录，在2017年儿童健康检查记录表中，填写空项、错项或漏项的栏目 （除⑧以外，其他选项可多选；出现任何一种情况均为不规范） ①体重、身长（高）空项 ②未健康指导 ③体格检查空项 ④服用维生素D未填写 ⑤ 发育评估（发育评价）未填写 ⑥两次随访间患病情况未填写 ⑦健康指导未填写 ⑧无空项、漏项或错项 是否规范： ①规范 ②不规范 根据档案记录，（除④以外），在2017年儿童中医药健康管理服务记录表中或在儿童健康检查记录表基础上增加儿童中医药健康管理内容），填写空项、错项、漏项出现任何一种情况视为没提供中医药健康服务： ①中医饮食调养指导 ②中医起居调摄指导 ③传授中医摩腹、捏脊和穴位按揉方法 ④无空项、漏项或错项 是否提供中医药健康服务：①提供 ②没提供 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）： 说明：1、从考核地区的0-6岁儿童健康管理人员名单或建档登记记录中，随机抽查2017年已管理的0-6岁儿童，核查真实性。
2、调查人员核实访谈对象姓名后，按照核查表要求进行访谈，并如实记录。根据核查情况，在各题的选择项上打“√”。 3、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查0-6岁儿童健康管理服务的真实性。
4、调阅访谈对象的档案，根据访谈记录和档案记录，核查2017年0-6岁健康管理服务及相应记录是否符合国家规范要求。
5、中医药健康服务包括提供中医饮食调养、起居调摄指导及给家长传授中医摩腹、捏脊和穴位按揉方法（在6—12月龄传授摩腹和捏脊方法；在18—24月龄传授按揉迎香穴、足三里穴的方法；在30—36月龄传授按揉四神聪穴的方法）。
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县区名称： 机构名称：问卷 序号 基础资料 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 1.6 2 2.1 C7—孕产妇健康管理核查表
备注 现场询问 访谈对象： ①孕产妇 ②家属 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 孕产妇姓名： 丈夫姓名： 居住地： 县/区 乡镇/社区 访谈方式： ①面对面核查 ②电话核查电话：( ) 实足年龄（岁）： 户口是否在本县区 ①是 ②否 访谈记录 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷）②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1） ③未联系上（失访，跳转到3.1）④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 请问您是（被访者名字）本人吗？ ①本人②家属（含保姆/月嫂）③其他（失访，跳转到3.1） 请问您怀孕后第一次到本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村卫生室建立《母子健康手册》 （建立档案）是什么时间？ ①怀孕后三个月内②怀孕后四到七个月之间③怀孕后八到九个月④没有建立《母子健康手册》（跳到2.5） 第一次产前检查时，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医，向您提供了下列哪些服务？ （除⑦以外，其他选项可多选）①测量血压②测量体重③测量身高 ④询问您的既往疾病史（如：心脏病、肾脏病、高血压、糖尿病、妇科手术史、孕产史等）⑤对您进行健康指导（如：个人卫生、心理等）⑥实验室检查（包括：血常规、血型、肝功能、肾功能、乙型肝炎五项）⑦没有提供这些服务 没有建立《母子健康手册》，或没有随访检查的原因是： ①不知道，没有通知②知道有体检，但没有时间或觉得没必要③其他原因： 分娩后，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医对您的随访检查情况 （包括医生通过上门或门诊等多种形式的面对面随访服务；不包括医生仅通过电话询问的随访） 产后：①大约在您分娩后1周内②大约在您分娩后2周内③大约在您分娩后3-4周内④记不清（失访，跳转到3.1） 本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医在给您做产后访视时，向您提供了下列哪些服务？ 44
2.2 2.3 2.4 2.5 2.6 2.7
问卷 序号 （除⑥以外，其他选项可多选）①测量血压②检查子宫③询问恶露④询问哺乳情况⑤进行健康指导（如：个人卫生、营养、母乳喂养、心理等）⑥没有提供这些服务 访谈基础情况 3 3.1 4 4.1 访谈基础情况①不失访②失访（结束问卷）③失访，电话错号/电话不存在（结束问卷） 真实性核查（不真实同时判定为不规范） 是否存在提前进行应对性准备，如提前通知被访谈人员、诱导被访者提供与事实不符的信息、冒充被访谈人员等情况？ （在我们来之前，您知道我们找您访谈吗？谁通知的？和您怎么说的？） ①有（为不真实，跳转到4.3）②没有 根据访谈记录，与健康档案记录进行比较（除①以外，其他选项可多选；任1项访谈情况与健康档案不符，为不真实） ①访谈情况与孕产妇健康档案相符：随访检查提供情况与档案记录一致 ②访谈情况与孕产妇健康档案不符：非孕产妇③访谈情况与孕产妇健康档案不符：未做实验室检查，有实验室检查记录 ④访谈情况与孕产妇健康档案不符：未开展产前、产后随访检查，有随访检查记录⑤访谈情况与孕产妇健康档案不符：随访检查时间与档案记录不符（孕13周前、出院后1周内） 是否真实 真实：①孕早期健康管理 ②产后访视管理 不真实：①孕早期健康管理 ②产后访视管理 (跳转到5.3） 规范性核查 备注 4.2 4.3 5 根据档案记录，2017年产前随访记录中，填写空项、错项或漏项的栏目 5.1 （除⑧以外，其他选项可多选；出现1个空项、错项或漏项的栏目视为不规范） ①血压空项②孕产史空项③既往史空项④辅助检查空项⑤保健指导未进行⑥总体评价不准确⑦填表孕周⑧无空项、漏项或错项 2017年产后访视记录中，填写空项、漏项或错项的栏目 5.2 （除⑧以外，其他选项可多选，出现1个空项、错项或漏项的栏目视为不规范） ①随访日期②恶露情况③一般心理状况④血压⑤子宫的情况⑥保健指导⑦随访医生签名⑧无空项、漏项或错项 根据档案记录，2017年孕产妇健康管理服务（产前随访、产后访视），发现应该转诊的孕产妇，是否按国家规范要求建议转诊，并在2周后随访转诊结果？ ①是（产前随访转诊产后访视转诊）②否（视为不规范） 是否规范 5.3 规范：①孕早期健康管理 ②产后访视管理 不规范：①孕早期健康管理 ②产后访视管理 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）： 45
指标 数据资料来源 评分标准 考核记录 得分 扣分标准 1.基层机构：得分=（实际落实补助资金补助比例-25%）/（40%-25%）*权重分 （1）村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，指标得满分： （2）村卫生室实际落实补助资金比例≤25%，指标不得分。 2.村卫生室：每乡镇至少随机抽查2个村卫生室，进行实地核查。发现1个未按照要求足额落实补助资金的，或落实补助情况不实的：本指标不得分 卫生院村医分工、考核、经费分 配有关文件 文件编号： 查看卫生院村医分工、考核、经费分配有关文件，村卫生室或村医补助发放有关凭证。乡2.2.2村卫生村医生实际落实补助资金比室补助到位例=全乡提供服务的村卫生室情况(2分) 2017年度项目到位补助资金总额/全乡2017年度项目应拨资金总额×100% 资金不到位滞留原因： 提供基本公共卫生服务项目资金分配相关文件及资金分配汇总表 提供村卫生室的补助资金到位情况汇总表 考核人： 考核日期： 被考核单位负责人
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B4--资金管理考核评分工具表（社区卫生服务中心）
县（区）： 社区卫生服务中心名称： 三级指标 数据资料来源 考核记录 （1）实际到位金额（元）： （2）实际支出金额（元）： （3）上年结转资金（元）： 资金支出率（%）=（(2)-（3））/(1)×100% 项目资金支出率≥90%×权重分，＜90%不得分 评分标准 得分 1、基层医疗卫生机2.2.1资构、其他相关服务金支出率机构提供2017年会（2分） 计报表、明细账和会计凭证。 2.3.1资金使用合规率（2分） 在每个样本机构至少抽查10笔会计凭证且抽查资金量占2017年度项目支出总额的50%以上，对会计凭证应按照支出金额较大、开支异常等进行抽查。 资金使用合规率=（1－抽查的不合规资金总额/抽查的资金总额）×100% 1.现场考核：2分 得分＝资金使用合规率×权重分，合规率达到100%的，得2分。 2.有截留、挤占和挪用的，本三级指标不得分。 1.提供2017年度基本公共卫生服务项2.3.2财目补助资金年度预是否做基本公共卫务核算 决算。 生项目财务核算 （1分） 2.提供账簿、凭证等相关资料 是 否 少一项扣0.5分；未进行专项核算，不得分。 2.2.3签约服务（2分） 查看开展基本公卫项目签约服务的方案和家庭医生领取补助经费等相关材料。 有制度或绩效考核方案得1分，有家庭医生领取补助经费明细等凭证，得1分。 没有制度或绩效考核方案扣1分，没有家庭医生领取补助经费明细等凭证，扣1分。 考核人： 考核日期： 被考核单位负责人：
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B5--资金管理考核评分工具表（乡镇卫生院）
县（区）： 乡镇卫生院名称： 三级指标 数据资料来源 考核记录 （1）实际到位金额（元）： （2）实际支出金额（元）： （3）上年结转资金（元）： 资金支出率（%）=(（2)-(3））/(1)×100% 全乡预算资金总额（元） 全乡应支付村卫生室补助资金的预算资金总额（元） 全乡支付村卫生室金额（元） 落实全乡村卫生室补助资金总额达到该乡项目预算资金总额的比例（%） 资金不到位滞留原因 项目资金支出率≥90%×权重分，＜90%不得分 基层机构：得分=（实际落实补助资金补助比例-25%）/（40%-25%）×权重分 （1）村卫生室实际落实补助资金比例≥40%，指标得满分： （2）村卫生室实际落实补助资金比例≤25%，指标不得分。 评分标准 得分 2.2.1资金支出率（2分） 1、基层医疗卫生机构、其他相关服务机构提供2017年会计报表、明细账和会计凭证。 2.2.2村卫生室补助到位情况（2分） 1.提供2017年度基本公共卫生服务项目考核结果、对村卫生室补助资金分配方案;、2017年度相关财务资料 2、对村医访谈，核实村医补助资金落实情况。 在每个样本机构至少抽查10笔会计凭1.现场考核：2分 证且抽查资金量占资金使用合规率=（1得分＝资金使用合规率2.3.1资金2017年度项目支出－抽查的不合规资×权重分，合规率达到使用合规 总额的50%以上，对金总额/抽查的资金100%的，得2分。 率（2分） 会计凭证应按照支总额）×100% 2.有截留、挤占和挪用出金额较大、开支异的，本三级指标不得分。 常等进行抽查。 1.提供2017年度基本公共卫生服务项2.3.2财务目补助资金年度预是否做基本公共卫少一项扣0.5分；未进核算 （1 是 否 决算。 生项目财务核算 行专项核算，不得分。 分） 2.提供账簿、凭证等相关资料 查看开展基本公卫有制度或绩效考核没有制度或绩效考核方项目签约服务的方2.2.3签约方案得1分，有家庭案扣1分，没有家庭医案和家庭医生领取服务（2分） 医生领取补助经费生领取补助经费明细等补助经费等相关材明细等凭证，得1分。 凭证，扣1分。 料。 考核人： 考核日期： 被考核单位负责人：
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B6--村卫生室国家基本公共卫生服务项目补助核查落实情况工具表
考核县： 考核乡镇卫生院： 抽查村卫生室落实情况 2017年 编号 农村卫生室名称 是否足额落实补助 从事基本服务人口公共卫生数（人） 村医数 考核频次 1次/月 1次/1次/季度 半年 上级补助收入（元） 其他 其中：基本公共卫生补助（元） 村医签字 1次/年 1 2 3 考核人： 考核时间： 年 月 日 被考核单位负责人/财务负责人签字（或盖章）： 说明：
1.本表适用于记录抽查的村卫生室的基本公共卫生服务项目补助经费发放情况，并作为填写相关指标的考核工具表和计算指标得分的原始资料。在完成每个县（区）的考核时，由联络员统一收取和整理，作为复核时的参考。
2.本表由负责现场核查的专家根据实际情况填写。接受考核每个乡镇卫生院使用一套记录表（包括两个村卫生室），考核年度的发放情况均需要记录在表中。基本公共卫生服务项目补助资金，应将乡镇卫生院（或县财政）会计账簿中取得的村卫生室补助资金与本人访谈中核实的金额核对，如不一致，认定“未落实村卫生室补助”，并要求村医生签字确定。
3.考核专家需完整填写本表中各项内容。记录存在问题的每笔凭证号、摘要、违规金额和具体问题描述，并留存相关证据、资料。 4.考核人员填写正确后，应要求村医和被考核的基层医疗卫生机构签字盖章。
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B7——资金管理部分现场考核信息汇总表（县级）
县（区）名称：
市、区两级 地市（系统局） 区（管局） 指标 得平分 均值 均值 卫财生均财政 行值 政 政 卫生行政 抽样机构 得分 平财均政 值 卫生行政 县 专业机构 平均值 抽样机构 3 4 专平业均1 2 机值 构 2.1.1补助资金落实（2分） 2.1.2资金拨付及时性（2分） 2.1.3资金到位率（2分） 2.2.1预算执行率（2分） 2.2.2村卫生室补助到位情况（2分） 2.2.3新增经费用于开展签约服务（2分） 2.3.1资金使用合规率（2分） 2.3.2财务核算（1分） 合计 考核人： 评分人： 复核人： 日期： 年 月 日
注：1.、填写机构1*、2*、3*为社区中心，4*、5*为乡镇卫生院。2.评分保留小数点后两位，得分为平均值之和（村卫生室补助到位情况得分取两个平均值的平均值）。3.、扣分项地市和县（市）最多可以分别扣1分。
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C1考核评分工具记录表
考核指标：
考核区（县） 核查范围：□全区（县）/ □部分机构 全县区现场核实情况 抽查情况 序考核机构 县区对机构 现场核对档案 号 抽查档其中无自考核数 登记记录数 无效档案编号 案数 效数 1 2 3 4 5 有效率 （%） 机构现场核实数 县区现场 核实数 备注 合计 被考核单位负责人签字（或盖章）： 考核人： 考核时间： 年 月 日 注：
1、如现场核查范围为全县区:
县区现场核实数=现场核对全县区档案登记记录数之和×（抽查发现的有效档案数/抽查档案数）； 2、如现场不能核查全县区档案，核查范围为随机抽取的部分样本机构：
①县区现场核实数=（部分机构现场核实档案总数/县区对部分机构自考核总数）×县区自考档案总数
②部分机构现场核实档案总数=部分机构现场核对的档案登记记录数之和×（抽查发现的有效档案数/抽查档案数） 3、有效率=抽查发现的有效档案数/抽查档案数
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C2健康教育现场考核评分工具表
县（区）名称： 机构名称： 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）： 考核对象 考核项目 数据资料来源 评分标准 达到要求的得0.4分；缺1种资料扣0.1分；无中医药内容资料的扣0.2分；未放置在候诊区、诊室、咨询台等显著位置扣0.1分；主题相同形式不同的印刷资料按1种计算；印刷资料无本年度日期的为无效资料；无领取或发放记录扣0.1分；扣到0分为止 达到要求得0.4分；缺1种或未达到规范要求的扣0.1分；无中医药内容资料的扣0.2分；主题相同形式不同的影音资料按1种计算；缺少播放场地或播放设备扣0.1分；无领取或播放记录扣0.1分；扣到0分为止 达到要求的得0.4分；缺1次或未达到规范要求的扣0.1分；无中医药内容资料的扣0.2分；宣传栏面积小于2平方米扣0.1分；宣传栏中心位置距离地面未在1.5—1.6米范围扣0.1分；无健康教育宣传栏标识、宣传机构落款或宣传日期扣0.1分；扣到0分为止 得分 考核记录 1.查证12种印刷资料的实物（至少有1种中医药内容），形式包括健康教育折页、健健康教育印康教育处方、健康手册等，内容至少覆盖5类基本公共卫生服务，提出明确、正确的行刷资料 （0.4分） 为建议，健康教育印刷资料应放置在候诊区、诊室、咨询台等显著位置方便群众免费拿取 健康教育音1.查证社区卫生服务中心（乡镇卫生院）6种音像资料、放映场次、照片、场地和设备像资料 （0.4分） 并达到规范要求，有播放记录 1.查证社区卫生服务中心（乡镇卫生院）2个，社区卫生服务站（村卫生室）1个宣传健康教育宣栏；6期更换宣传栏的佐证材料（活动记录传栏设置 表、照片） （0.4分） 2、宣传栏面积不小于2平方米，宣传栏中心位置距离地面在1.5—1.6米之间，有健康教育宣传栏标识、落款和宣传日期 3.2健康 教育（2分） 基础医疗卫生机构其他相关服务提供机构 1.查证社区卫生服务中心（乡镇卫生院）12健康知识 达到要求的得0.4分；缺1次讲座扣0.1分；次，服务站（村卫生室）6次开展健康知识佐证材料不全扣0.1分；无中医药内容资料的讲座 讲座的佐证材料（活动记录表、讲座通知需扣0.2分；扣到0分为止 （0.4分） 要盖章、签到簿、课件、照片） 公众健康 咨询 （0.4）
1.查证社区卫生服务中心（乡镇卫生院）9次活动的佐证材料（活动记录表、照片、发放宣传品痕迹材料） 达到要求的得0.4分；每缺少一次扣0.1分；每次佐证材料不全的扣0.1；无中医药内容资料的扣0.2分；扣到0分为止 37
C3儿童建证情况考核评分工具记录表
被考核单位：_______市_______县（区）________乡镇/街道__________社区卫生服务中心/乡镇卫生院 考核日期：____年____月____日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 出生日期 年龄 是否有预防接种证 DTaP4接种日期 MMR接种日期 备注 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）：
注：1、本表调查的10名儿童除计算建证率外，还与在幼儿园调查的10名儿童共同计算DTaP4和MMR接种率；2、调查儿童年龄为调查日满2-4周岁儿童；3、“是否有预防接种证”有填“是”，无填“否”。
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C4儿童预防接种情况考核评分工具记录表
被考核单位：_______市_______县（区）________乡镇/街道____________学校/幼儿园 考核日期：____年____月____日 序号 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 姓名 出生日期 年龄 DTaP4 MMR A+C1 DT bOPV3 备注 考核人（签字）： 考核时间 年 月 日 被考核单位负责人（签字或盖章）：
注：1、本表填写在学校调查的20名7周岁儿童的A+C1、DT、bOPV3接种情况（如接种填写接种日期），计算各疫苗接种率；2、本表填写10名在幼儿园调查的2-4周岁儿童DTaP4、MMR接种情况（如接种填写接种日期），与入户调查的10名儿童合计，计算各疫苗接种率。
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C5—新生儿访视率核查表
县区名称： 机构名称： 问卷序号 1 1.1 1.2 1.3 1.4 1.5 2 2.1 基础资料 档案编号： 档案类型： ①纸质档案 ②电子档案 新生儿姓名： 性别： ①男 ②女 父亲姓名： 母亲姓名： 父母联系电话： 新生儿父母居住地： 县/区 乡镇/社区 访谈方式： ①面对面核查 ②电话核查(电话： ) 访谈记录 联系结果 ①联系上，接受访谈（不失访，继续问卷） ②联系上，不接受访谈（失访，跳转到3.1）③未联系上（失访，跳转到3.1） ④未联系上，电话错号/电话不存在/地址错误（失访，跳转到3.1） 2.2 2.3 2.3 您是新生儿的： ①父亲 ②母亲 ③其他亲属或保姆等（失访，跳转到3.1） 新生儿父母户口是否在本县区 ①是 ②否 生后28天之内，本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医上门对您的孩子进行过新生儿访视吗？ ①新生儿出院大约1周内 ②新生儿出院大约2周内 ③新生儿出院大约3-4周内 ④没有访视过（跳转到2.6） ⑤记不清（失访，跳转到3.1） 本地的社区卫生服务中心/乡镇卫生院/村医上门给您的孩子进行新生儿访视时，提供了下列哪些服务？ 2.4 （除⑧以外，其他选项可多选并跳转到3.1；） ①测量体重 ②测量体温 ③心肺听诊 ④检查脐带 ⑤检查囟门 ⑥询问喂养方式 （纯母乳/混合/人工） ⑦询问新生儿吃奶量 ⑧没有提供这些服务（没随访）。 备注 40
