应挂接地线： 线路名称及杆号 接地线编号 线路名称及杆号 接地线编号 ⑶工作地点临近保留带电部分：
⑷补充安全措施（或注意事项）：
⑸画图说明（红色为带电部分）：
工作票签发人签名：
6.变电所收到工作票时间： 年 月 日 时 分 。 值班负责人签名： 7.会签：值班员姓名： 会签时间： 年 月 日 时 分 8.许可工作：
⑴在变电所内的电缆工作许可开始时间： 年 月 日 时 分。 工作许可人签名： 工作负责人签名：
⑵在线路上的电缆工作许可工作开始时间： 年 月 日 时 分。 许可方式 ，许可人签名： ，工作负责人签名： ⑶开始工作时间： 年 月 日 时 分。 9．⑴工作班人员变动 增添人员姓名
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日 时 分 工作负责人签名 离去人员姓名 日 时 分 工作负责人签名 ⑵工作负责人变动：原工作负责人 离去、变更 为工作负责人。 变动时间 年 月 日 时 分 工作票签发人签名： 10.工作票改期：工作票有效期改到 年 月 日 时 分。
工作负责人签名： 值班负责人签名： 11.每日开工和收工时间（使用一天的工作票不必填写）： 工作人员退出，材料工具清理完毕，工作票交回。 收 工 时 间 日 时 分 工作负责人 签 名 危 险 点 内 容 工作许可人 签 名 开 工 时 间 日 时 分 工作负责人 签 名 危 险 点 控 制 措 施 工作许可人 签 名 安全措施已做好，许可工作。 12.本次作业危险点： 序号 13．交工作任务、交安全措施：
本人对工作负责人交待工作项目的安全措施已明确无误，所有安全措施能够确保我的工作安全。 工作班成员签名：
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14．工作终结：
⑴变电所内的电缆工作于 年 月 日 时 分结束。工作班人员已全部撤离，现场已清理完毕。 工作负责人签名： 变电所工作许可人签名：
变电所内接地线共 组、接地刀闸共 组，于 年 月 日 时 分已拆除接地线 组，接地刀闸 组。
工作许可人签名： 值班负责人签名：
⑵线路上的电缆工作终结人报告：报告时间 年 月 日 时 分 报告方式 ，许可人签名 ，工作负责人签名 15．备注： 16．工作票检查：
本工作票已于 年 月 日检查，合格（）/不合格（）。检查人签名： 存在问题：
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接 号 转 号
附录7
小组危险点及控制措施票
工区、供电分公司： 编号 工作地点： 工作任务： 计划工作时间： 年 月 日 时 分 —— 年 月 日 时 分 危险点内容： 危险点控制措施： 交底人：（小组负责人）
本工作票安全措施危险点全部交待清楚。 工作班成员签名： 1 2 3
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4 5 6 7 8 9
附录8
工 作 票
200 年 月
第一种工作票合格票数 份 作废票数 份
电缆第一种工作票合格票数 份 作废票数 份
第二种工作票合格票数 份 作废票数 份
合格票数合计 份 不合格票数合计 份
合格票数累计 份 合格率 %
单 位 班、所
200 年 月 日
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